河北省巨鹿县医院 重症医学科河北邢台 055250
摘要：肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是指通过口服或者管饲途径，为胃肠道提供代谢所需的营养物质和其他各种营养素的营养支持方法，因其符合机体代谢的生理特性且安全性较高，在临床得到广泛应用。ICU患者病情危重，常伴有咀嚼、意识障碍等而无法正常进食，使EN成为ICU患者营养支持的重要方式。EN期间常伴多种并发症的发生，其中以胃肠道反应最为常见，尤其腹泻发生率较高。研究显示，腹泻可造成患者电解质紊乱、失禁性皮炎、压疮，甚至被迫中止肠内营养等。ICU 患者病情危重，一旦发生上述问题，营养支持治疗可能引发严重负性后果，科学评估肠内营养相关性腹泻，并审慎、明智地采取护理策略，对提高护理质量具有重要意义。
关键词：ICU患者；肠内营养期间腹泻；相关因素；
腹泻的发生，不仅影响EN的实施效果，更会增加患者身心痛苦。腹泻导致肛门及肛周皮肤反复受刺激，继而出现红肿、糜烂溃疡、继发感染等问题。此外，还会引起患者营养素和体液丢失、脱水，而出现电解质紊乱、肾衰竭甚至死亡。据调查，有20%~40%的患者因为严重腹泻而被迫中断EN。如何保证EN的顺利实施，减少甚至避免腹泻的发生，是临床工作者亟待解决的问题。
一、对象和方法
1.对象。在本院ICU 行肠内营养的患者120 例，其中男性71 例，女性49 例，年龄19~ 77 岁，平均48 岁。其中多发伤34 例、重度颅脑损伤29 例、胰腺炎26 例、食道癌18 例、其他13 例。排除肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克致肠道消化吸收不良者。
2.肠内营养方法。对患者均使用整蛋白型肠内营养剂及同种营养泵、肠内营养滴注管及加温器，遵循肠内营养的原则，浓度从低到高，量从少到多，速度由慢到快，24 h 均匀输入，温度控制在37左右。
3.资料收集。查阅相关参与文献，详细记录患者一般情况和临床资料，包括患者的性别、年龄，以及使用肠内营养的量、速度、时间，低蛋白血症、抗生素和制酸剂使用情况，患者禁食时间等。
4.观察指标。观察肠内营养期间腹泻发生情况。腹泻是指由于某种原因使肠蠕动过快，肠黏膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数超过3 次/ d，粪便量< 200 g/ d，其中水份超过粪便总量的85%。肠内营养相关性腹泻的诊断标准：应用肠内营养2 d 后，患者出现不同程度的腹泻，经调节营养液温度及输注速度、降低营养液浓度、减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。
5.统计学方法。数据用SPSS 17.0 处理。
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二、结果
1.肠内营养患者发生腹泻的情况。本组观察120 例有60例肠内营养并发腹泻患者，占病例的50%。
2.肠内营养者腹泻的相关因素。腹泻的发生与患者的性别、年龄没有相关性。其相关因素包括有输注肠内营养液的量、速度，患者是否存在低白蛋白血症，是否使用广谱抗生素和应用制酸剂以及禁食时间。
三、讨论
ICU患者肠内营养期间发生的腹泻情况非常不利于患者病情的康复，对于造成ICU患者肠内营养期间发生的腹泻原因需要进行相关的研究讨论，使得ICU患者的治疗技术能够得到提高，避免类似错误的出现。
1.肠内营养并发腹泻的相关因素分析。本研究显示，肠内营养并发腹泻的相关因素包括有输注肠内营养液的量和速度、是否存在低蛋白血症、是否使用广谱抗生素和应用制酸剂以及患者禁食时间。一是肠内营养液供给的量选择不当。营养液输注量过大易使肠蠕动增加而产生腹泻。本调查结果显示，肠内营养液输注量越大，患者并发腹泻的可能性越大。其原因主要为危重患者对肠内营养的耐受性降低，当患者输入大量肠内营养液后，肠蠕动亢进引起患者腹泻。二是营养液高渗且滴速过快。由于营养液的高渗、输注速度过快、患者对乳糖不耐受、肠蠕动亢进等因素引起患者恶心、呕吐、腹胀及腹泻的症状。小剂量、缓慢持续输注的方式，则可使患者逐渐过渡到耐受期，减轻其胃肠道反应。预防办法为稀释后少量、缓慢输注，速度控制在40~ 50 mL/ h，24 h逐渐增量达到需要量。若经过各种措施无效，可改为肠外营养（PN）。三是与患者是否并发低蛋白血症有关。患者在创伤或感染后，蛋白质分解代谢增加，常伴血浆白蛋白减少，低蛋白血症引起血浆渗透压降低，导致小肠黏膜水肿，引起吸收障碍。有研究表明，肠内营养相关性腹泻与低蛋白血症有关，当患者血清白蛋白低于25 g/ L 时，对标准食物也不耐受，会出现腹泻。四是与使用广谱抗生素有关。重危患者长期应用抗生素致肠炎、腹泻，在此种情况下应用肠内营养则会加重，应针对病因处理，或改用PN，待全身情况稳定，再开始应用肠内营养。此外，营养液受到细菌及某些药物治疗，如肿瘤化疗或放射治疗均可致腹泻，或应该注意。五是与应用制酸剂有关。有了预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂的应用使胃液pH 上升，导致细菌繁殖，引起胃肠内细菌易位，发生肠源性感染。六是与禁食时间有关。大部分危重患者在接受肠内营养之前都有一段时间的禁食，未得到合适的营养或通过静脉途径接受营养。经一段时间禁食或静脉供给营养后，肠内黏膜层绒毛高度及细胞增殖均会下降，绒毛萎缩造成吸收不良，此时给予肠内营养会引起腹泻。
2.护理措施。一是肠内营养护理。严格执行操作规程，打开营养液前，先检查营养液质量、有效期，确保无变质方可使用。对营养液的配制及输送要注意严格执行无菌操作原则，输注时掌握其温度，可自动控温在37 左右，保证肠内营养液所需的恒定温度，有利于胃肠功能和免疫功能恢复，有效地避免腹泻等并发症的发生。灌注的速度过快、量过大，也可引起腹泻。采用经泵持续滴入方式，遵循循序渐进的原则，浓度从低到高，量从少到多，速度从慢到快，切不可操之过急，应16~ 24 h 均匀缓慢输入。二是腹泻的观察与护理。对腹泻患者护理过程中，注意观察患者是否发生脱水，发现异常情况及时报告医生，协助医生为患者补充水电解质，保持患者内环境稳定。护理过程中，注意观察患者的肠鸣音、排便次数、粪便量及黏稠度，作好记录，行大便常规检查、粪便培养致病菌及药敏试验时，应及时取粪便标本送检，为进行针对性治疗提供依据。对于ICU 腹泻的患者，还应注意患者腹部保暖，盖好衣被。三是肛周皮肤护理。反复腹泻容易刺激患者肛周皮肤，引起红肿、溃烂，每次便后应用吸水性强的软纸擦拭，再用热毛巾拭干净，随后保持皮肤清洁干燥，更换床单及进行一切护理操作，动作要轻慢，严禁拖拉、硬塞硬拽等动作，以免皮肤破损，应及时用温水擦洗臀部，并涂沫臀油，防止潮红，每2 h 翻身1 次。四是心理护理。ICU 患者病情危重，实行无陪护制度，患者心理多处于高度紧张状态，易造成植物神经紊乱，从而影响胃肠道功能，可致腹泻。护理人员应具备渊博知识，娴熟的操作技能，与患者建立协调信赖的护患关系，细心观察患者，与患者进行交流沟通，消除其心理疑虑，从而使其保持积极的心理状态。
综上所述，腹泻是肠内营养常见的并发症，主要原因与营养液输注速度和量、抗生素使用、制酸剂的应用、低蛋白血症和禁食时间等有关。为肠内营养相关性腹泻患者做好肠内营养护理，加强腹泻的观察、肛周皮肤护理及心理护理，可望提高危重患者肠内营养支持的耐受性。对于ICU患者在进行护理时，需要多一点耐心，同时密切注意患者在进行肠内营养供给时出现的不是情况，及时的加以处理。
参考文献：
［1］许剑峰，石志习，刘合春，等.早期肠内营养在重症胰腺炎治疗中的应用［J］.实用临床医学，2016，6（8）：66 － 67.
［2］黄晓曦，王兴鹏.肠内营养支持的适应症［J］.中实用内科杂志，2017，24（12）：716 － 718.
［3］桑明远.肠内营养在急性胰腺炎中的应用［J］.中国误诊学杂志，2016，6（3）：505.
论文作者:张玲玲
论文发表刊物:《健康世界》2018年21期
论文发表时间:2018/11/30
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