钱晓丹
( 浙江省海宁市人民医院 心内科 浙江海宁 314400 )
摘要: 目的 提高房颤患者华法林抗凝治疗的效果的达标率，减少华法林不良反应的发生。 方法 收集2014年1月—2015年1月来我院进行华法林抗凝治疗的100例房颤患者的临床资料，随机分成两组，第1组50例患者仅做门诊预约复查INR；第2组50例患者做门诊预约+定期电话随访复查INR。统计两组患者服用华法林后的INR达标率及不良反应发生率。结论 华法林对房颤患者有较好的抗凝作用，但风险性不容低估，除了患者要有良好的依从性，建立一个系统的随访制度可以很好地督促及帮助患者和家属完善复查工作，提高华法林的服用达标率，最大程度的降低华法林抗凝治疗风险，也能明显增强华法林治疗的有效性及安全性。使这个物美价廉的药物获得广泛房颤患者的认可，从而正真发挥华法林的临床作用。
关键词：永久性房颤；华法林；达标率
心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一。房颤发作时，因心房规律性舒缩功能丧失，可使左心耳内形成血栓，易导致脑卒中[1]、心力衰竭、动脉栓塞等严重的并发症，严重影响人们的生活质量，严重者可致残甚至造成患者死亡[2]。目前口服华法林是预防房颤血栓的有效手段，但在减少栓塞事件的同时又会相应地增高出血风险[3]，特别是对于高龄患者，严重者会致使腹腔脏器及颅内大出血。所以做好相关的护理药物宣教非常重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择来本院进行治疗的单纯性永久性房颤患者并在服用华法林的作为本次的观察对象，共有100例，每人建档一份。这些患者中合并有高血压51例，冠心病62例，糖尿病21例。根据随机数字表法分成两组进行比较，每组50例，第1组50例患者仅做门诊（当面）预约复查INR；第2组50例患者做门诊预约+定期电话随访复查INR。第1组患者男性23例，女性27例，平均年龄（68.456）岁，平均病程（12.415）个月；第2组男性患者22例，女性患者28例，平均年龄（67.243）岁，平均病程（13.173）个月。两组患者性别、年龄等一般临床资料比较差异较小，本次讨论具有可行性。每次预约、回访及检查结果均记录归档。
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1.2 治疗方法
每日睡前口服华法林，服药剂量各遵医嘱，连续服用2天后检测国际标准化比值(INR)。INR是口服华法林抗凝治疗过程中最重要的指标。监测方法：血液标本采集后立即注入离心试管，颠倒试管数次以与抗凝剂混匀，30～60min内送检，避免溶血发生[4]，确保检测结果准确性。根据INR结果对华法林用量的达标率进行评估(小于1.5增高剂量，大于3.0则降低剂量)，增减幅度遵医嘱。剂量调整后第二天再对INR进行测定，直至连续2次INR均在目标范围内（依据相关治疗指南将INR控制在2.0 ～ 3.0范围内，高龄患者维持在1.6～2.5[5]）；再继续监测2周，每周2次；稳定后半月复查一次，复查2个月；稳定后，每月复查一次。
1.3 随访方法
两组病例在住院期间均遵医嘱执行INR监测，结果记录在档，出院时均向患者预约下次监测时间并备档。并根据所入组的不同，对第二组的病人在预约复查INR的前1或2天再进行一次电话确认，确保患者的定期复查率能达到95%以上。门诊复查当天记录复查的INR值，如有调整药物剂量作好记录，并预约下次复查时间并备档。第二组同样增加电话随访确认。
2 结果
第一组50例患者仅有当面预约无电话随访，定期复查率71.46%，INR的达标率只有50%，不达标的华法林服用量中：不足的为72%，过量的38%。服华法林不足的患者中有1例出现ACS（患者男性65岁，房颤6年，服用华法林4年，目前1.25mg/d 6个月）。有2例出现腔隙性脑梗（患者男性64岁，房颤2年，服用华法林6个月，目前1.875mg/d 6个月；患者女性74岁，房颤12年，服华法林9年，目前1.875mg/d 3个月）。服华法林过量的患者中有1例出现大面积瘀斑（患者男性78岁，房颤6年，服华法林5.5年，目前2.5mg/d 7个月）。2例出现消化道出血（患者女性74岁，房颤12年，服华法林9年，目前2.5mg/d 3个月，患者男性81岁，房颤6年，服华法林5.5年，目前2.5mg/d 2个月）。1例出现鼻衄（患者男性56岁，房颤7个月，服华法林6个月，目前1.875mg/d 1个月）。1例痰中带血（患者女性69岁，房颤4年，服华法林2年，目前2.5mg/d 4个月）。其他2例无自觉症状，复查INR报告提示过量。
第二组50例患者由于增加了电话随访预约，定期复查率98.86%（随访复查654人次，定期复查640人次），复查INR达标率100%，50例病人均未出现卒中、栓塞及华法令的不良反应。
3 讨论
国外学者[６]通过大量实验证明，华法令的使用可以有效预防房颤患者的卒中发生率，可降低其发病率60%左右；通过国内[7]相关研究人员的研究结果已经证实华法林对房颤患者的抗凝治疗具有较高疗效，但其在我国临床的使用率不高，这主要与患者自身有很大关系：一方面是患者缺乏正确的疾病、药物的认知，加大了持续服药的困难性；另一方面大部分患者为老年人，生活自理能力较差，受交通，费用等一些额外因素的影响，使一些在服药的老年患者不能落实定期复查，出现了一些华法林的不良反应，有时甚至威胁生命，因此对药物产生了恐惧心理，而这种恐惧心理很容易在病友当中传播。所以在做好相关工作，如积极开展患者及家属健康宣教的同时，建立系统的随访制度也十分重要。随访制度的建立不仅可以宣传相关的药物、疾病知识，及时解决患者对疾病、药物的疑问，也能起到一个很好地督促作用，帮助患者及家属完善并落实复查工作，提高华法林的服用达标率，最大程度的降低华法林抗凝治疗风险，也能明显增强华法林治疗的有效性及安全性。使这个物美价廉的药物获得广泛房颤患者的认可，从而正真发挥华法林的临床作用。
[1]刘松年，荆凌华，李兰英．华法林预防老年非瓣膜病慢性心房颤动患者缺血性脑卒中的临床研究[J]．国外医学: 内科学分册，2006，33(5): 229．
[2]建梅，朱佩兰，王美兰，等 肺静脉电隔离治疗心房颤动的护理[J]．护理与康复，2008，7 (3 ) : 206 － 207．
[3]孙婷，邵敏． 永久性房颤患者口服华法林抗凝治疗的护理[J]．护理与康复，2011，10 (10 ) : 886 － 887．
论文作者:钱晓丹
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
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