长沙市第四医院 湖南长沙 410007
【摘 要】目的探讨中年维持性血液透析（MHD）患者甲状旁腺激素（PTH）对左心室肥厚（LVH）的影响。方法将120例MHD 患者根据PTH水平将患者分为3组：全段甲状旁腺激素iPTH＜150 pg/ml（A 组），iPTH 为150～300 pg/ml（B 组），iPTH＞300pg/ml（C 组）。彩超比较心脏结构和功能改变，统计血液透析患者左心室肥厚的发生率，对血液透析患者血清iPTH 与射血分数（EF）、室间隔厚度（IVST）、左心室质量指数（LVMI）进行统计学分析。同时分析全段甲状旁腺激素（iPTH）与血清C 反应蛋白（CRP）、血清N末端脑钠肽前体（BNP）、肌钙蛋白I，CRP等指标对血液透析患者发生左心室肥厚的影响。结果随着iPTH 增高，各组LVDd、IVSdT、LVPTdW、EF、LVMI 及E/A有统计学差异（P <0.05）。结论：iPTH 升高与左心室肥厚及左心收缩功能改变显著相关。
【关键词】维持性血液透析；甲状旁腺激素；左心室肥厚
【Abstract 】 objective to explore the middle-aged patients with maintenance hemodialysis（MHD）parathyroid hormone（PTH）effects on left ventricular hypertrophy（LVH）. Methods 120 patients with MHD according to level of PTH divided the patients into three groups：segment parathyroid hormone iPTH < 150 pg/ml（group A），iPTH is 150 ~ 300 pg/ml（group B），iPTH > 300 pg/ml（group C）. Colour to exceed to compare cardiac structure and function change，statistics the incidence rate of hemodialysis patients with left ventricular hypertrophy，the blood dialysis patients serum iPTH and ejection fraction（EF），interventricular septum thickness（IVST），left ventricular mass index（LVMI）for statistical analysis. At the same time，analysis of segment parathyroid hormone（iPTH）and serum c-reactive protein（CRP）and serum N terminal brain natriuretic peptide precursor（BNP），troponin I，CRP and other indicators in hemodialysis patients with left ventricular hypertrophy. Results with higher iPTH，groups of LVDd，IVSdT，LVPTdW，EF，LVMI and E/A statistically significant（P < 0.05）. Conclusion：higher iPTH and left ventricular hypertrophy and left heart systolic function changes.
[Key words] maintenance hemodialysis；Parathyroid hormone；Left ventricular hypertrophy
目前血液透析患者人数呈逐年上升趋势，维持性血液透析（MHD）80% 以上存在不同程度不同类型的心血管并发症，严重威胁患者生命健康。左心室肥厚（LVH）是尿毒症心肌损害最突出的特征，且是影响患者存活率的独立因素［1]。左心室肥厚（LVH）是心血管不良事件发生的先兆，可增加患者猝死的风险[2]。有研究表明，PTH 增加能明显加重患者心肌损伤，促使心肌细胞发生肥厚、钙化和坏死，进而造成患者心脏结构异常及功能减弱。本文通过对120例MHD 患者血液生化指标、心脏结构及功能的分析，探讨PTH 对MHD 患者左心室肥厚的影响。
1 资料与方法
1．1 临床资料选择随机抽取2015 年12 月～ 2016年9月于我院血液净化中心接受维持性血液透析治疗的尿毒症患者120 例，其中男68 例，女52例，年龄30 岁～ 50 岁，平均（39． 48 ±7．58）岁。原发病为：慢性肾小球肾炎36 例，DN 28 例，高血压肾病45例，硬皮病1例，多囊肾4 例，狼疮性肾炎1 例，ANCA相关性血管炎肾损害2例，原发病不明3 例。采用碳酸氢盐透析，4 h/次，2～3 次/周，透析液钙浓度 1.50～1.75 mmol/L，稳定透析3个月以上，并排除：吸烟、血压控制欠佳（＞ 140 /90 mmHg），口服血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体抑制剂（ACEI /AＲB）、β 受体阻滞剂、贫血（血红蛋白＜ 110 g /L）、既往有心脑血管不良事件、经过大剂量活性维生D3冲击、甲状旁腺外科手术切除或无水酒精注射硬化治疗，排除合并感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤、原发性梗阻性心肌病、急性心梗，急性心衰，瓣膜狭窄］。根据PTH水平将患者分为3组：全段甲状旁腺激素iPTH＜150 pg/ml（A 组，n=32），iPTH 为150～300 pg/ml（B 组，n=38），iPTH＞300pg/ml（C 组，n=50）。三组患者在性别、年龄、透析年限、血压、血红蛋白、平均超滤量、每周透析时间、内瘘血流量等方面差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组 50例，为同期门诊健康体检者，其年龄及性别构成与 MHD 组相匹配 〔其中男性 28 例，女性22例，年龄（39.04±13.60）岁〕。
1.2 临床观察指标临床观察指标包括性别、年龄、体质量（BMI）、血压（SBP及DBP）、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、iPTH、血钙，血磷，血清C反应蛋白（CRP）、肌钙蛋白（CTnI）及脑钠肽（BNP）。我们利用彩色多普勒超声心动仪进行超声心动图检查，测定左心室舒张期末内径（LVDd）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、射血分数（EF）及二尖瓣舒张早期和舒张晚期最大血流速度比（E/A）。根据 Devereux 校正公式计算左心室质量（LVM）和左心室质量指数（LVMI）。其中，LVMI（g/m2）=LVM/体表面积（BSA）。LVM（g）=1.04×[（LVDd+ IVST+LVPWT）3-LVDd3]-13.6。BSA（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体质量（kg）-0.1529。以 男 性 LVMI＞130 g/m2，女 性 LVMI＞110g/m2作为左心室肥厚的诊断标准。LVEF<50%诊断为左心室收缩功能减退；E/A<1 诊断为左心室顺应性下降。
1.3统计学处理采用统计学处理 采用 SPSS 11.5 统计软件。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料组间比较采用 t 检验；计量资料采用卡方检验；设 P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2. 1：表1可见，MHD 组与正常对照组间血压、Scr、Hb、Ca、P、iPTH、cTnI 等指标之间的差异均有统计学差异（P 均<0.05），提示入选的中年继发性甲状旁腺功能亢进维持性血液透析患者左心功能相较同龄健康人组已经有所降低。A，B，C组的年龄、收缩压、舒张压、Scr、Hb、ALB、Ca 等指标无统计学差异（P 均>0.05），但P、cTnI，BNP 均有统计学差异（P 均<0.05）。
注：*；与对照组比，P <0.05，#；组间比，P <0.05
2.2 MHD 组中本组120 例血液透析患者发生左心室肥厚共78例，发生率为65%，其中男性45例（37.5%），女性33 例（44.6%）。各组患者超声检查情况见表2。从表中可见，MHD 组与对照组间LVDd、IVSdT、LVPTdW、EF、LVMI 及E/A 均有明显差异（P均<0.05）。A，B，C组间LVDd、IVSdT、LVPTdW、EF、LVMI 及E/A 有明显差异（P 均<0.05）。
注：*；与对照组比，P <0.05，#；组间比，P <0.05，
2.3 MHD 组iPTH与生化指标、心脏结构等各因素的关系 iPTH 与P、cTnI、BNP、LVDd、IVSdT、LVPWdT、LVMI 呈正相关（P 均<0.05），与EF、E/A 呈负相关（P 均<0.05），与年龄、BMI、血压、Hb、ALB、Ca 无相关（P 均>0.05），与既往文献报道一致。
讨论：
有研究表明，尿毒症模型鼠的研究发现iPTH 可提高细胞内钙离子浓度及胰岛素样生长因子浓度，导致心肌细胞肥大，行甲状旁腺切除术后或服用钙离子阻断剂后可使心肌细胞肥大逆转[3]。更有研究表明，心肌细胞含有 PTH 受体，iPTH 可以抑制心肌的主要能源长链和短链脂肪酸的代谢并使氧化磷酸化解耦联，从而使细胞内ATP减少，Ca2+-ATPase 的活性下降，影响心肌细胞能量代谢及功能，并有使间质纤维化的作用，使心肌肥厚、纤维化。因此，PTH 可作为 MHD 患者左室肥厚的预测因素。而本文研究亦显示入选对象左心室功能相较同龄健康人组减低，但尚处于代偿阶段。对于纠正尚处于代偿阶段的左心室衰竭的维持性血液透析患者同样可以预防心血管不良事件。
Schoming 等［7］ 提出了尿毒症患者存在着“微炎症状态”，维持性血透者的这种炎症状态能导致多种并发症，如贫血、心血管病变等，同时，研究发现，慢性炎症也能引发产生多种前炎症因子，从而对内皮细胞功能产生影响，并影响患者的氧化应激反应，并最终损伤血管，这在一定程度上对动脉粥样硬化病变的发展起了推动作用［8］。CRP 是炎症反应时急性时相蛋白的主要组成部分，通过多重机制参加心血管炎性改变［9］，其中 CRP与极低密度脂蛋白结合，促进 LP（a）的聚集，损伤心肌及血管。我们的研究发现CRP 与 PTH 水平升高程度分别与 LVD、LADd、IVST、LVPWT、LVMI 呈正相关，与 LVEF 呈负相关。，相比于二者均正常者，二者都升高者对患者左心室肥厚及心功能损害的程度明显增加，这提示炎性细胞因子 CRP 以及甲状旁腺激素在重塑MHD患者左心室功能中有积极作用，而且他们相互协同、共同促进患者左心室重塑。可见，针对长期进行血液透析者监测其CRP、PTH 等指标，对及时改善药物干预、提高透析质量，从而有效抑制其微炎症反应有重要作用，评价左心功能，对提高患者的生存质量及生存率有较大的临床意义。
在我们的研究中，随着iPTH增高，Pro-BNP水平也增高，呈正相关，提示PTH可能成为评判心力衰竭和NYHA分级的一个指标，为心力衰竭程度的评估提供了更充分的依据。cTnI 为心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物之一，本次研究显示 MHD 患者中 cTnI 升高占 55.8%，但均未超过心肌梗塞临界值（0.4ug/L），说明在 MHD 中心肌损伤较普遍，但多为无症状的微损伤，高水平的 iPTH 可能是心肌损伤的原因之一。
早期预防及干预MHD患者iPTH水平升高，可能会改善MHD心衰患者的预后，降低MHD患者的死亡率。对于中年透析患者着眼于早期左心室肥厚的干预，对于提高患者寿命及生活质量有积极意义。
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论文作者:戴小花
论文发表刊物:《航空军医》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/6
标签：患者论文; 肥厚论文; 甲状旁腺论文; 心肌论文; 左心室论文; 血液论文; 统计学论文; 《航空军医》2017年第3期论文;