浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江杭州 310020
【摘 要】目的文章主要针对体温变化与脓毒症患者预后之间的关系，分析体温是否能影响脓毒症患者的预后进行分析研究。方法：回顾性分析2013年1月至2017年5月在衢州市人民医院重症监护室内治疗的176例脓毒症患者临床资料，将患者按入ICU后24h内体温最高峰值（MAXICU）分为4组：≤37.4℃组、37.5-38.4℃组、38.5-39.4℃组、≥39.5℃组。记录患者的一般临床资料；采用Kaplan-Meier法计算4组脓毒症患者入ICU后28d内的病死率，log-rank检验比较4组患者的病死率；应用Cox比例风险模型分析脓毒症入ICU后28d内死亡的相关危险因素，最后进行多分类哑变量检验。结果：4组患者总的28d病死例数为80例，病死率为45.4%。≤37.4℃组、37.5-38.4℃组、38.5-39.4℃组、≥39.5℃组中位生存时间分别为28、13、28、28d，其病死例数分别为16、39、17、8例。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，各体温组患者入ICU后28d内病死率之间的差异具有统计学意义（log-rankχ2=16.377，P=0.001）。log-rank法进行两两比较，38.5-39.4℃组与37.5-38.4℃组的生存分布差异有统计学意义（P＜0.001）；≥39.5℃组与37.5-38.4℃组的生存分布差异有统计学意义（P=0.013），而≤37.4组与37.5-38.4℃组间差异无统计学意义（P＞0.05）。以患者入ICU后最高体温（分为≤37.4℃组、37.5-38.4℃组、38.5-39.4℃组、≥39.5℃组）、急性生理与慢性健康（APACHEII）评分、使用血制品情况、国际标准化比值（INR）、PaCO2、年龄、性别为自变量，以患者入ICU后28d病死为因变量作单因素、多因素Cox回归分析。单因素COX回归分析显示入ICU后最高体温（HR=0.722，95%CI=0.562-0.927，P=0.011）、APACHEII评分（HR=1.057，95%CI=1.031-1.084，P＜0.001）、使用血制品（HR=1.650，95%CI=1.061-2.566，P=0.026）、INR水平（HR=2.179，95%CI=1.054-4.509，P=0.036）、PaCO2水平（HR=0.978，95%CI=0.961-0.995，P=0.01）是脓毒症患者入ICU后28d内病死的危险因素。多因素COX回归分析显示，体温仍是影响患者入ICU后28d内病死的独立危险因素（P=0.045）。进一步对入ICU后最高体温进行多分类哑变量检验，以37.5-38.4℃组为参照组（哑变量），发现MAXICU=38.5-39.4℃是脓毒症患者入ICU后28d内病死风险的保护因素，其病死风险是参照组的41.2%（95%CI=0.221-0.771，P=0.005）；而MAXICU=36.5-37.4℃、MAXICU≥39.5℃与患者入ICU后28d内病死风险之间无相关性（HR=0.930，95%CI=0.448-1.930，P=0.846；HR=0.560，95%CI=0.237-1.232，P=0.186）。结论：MAXIC=38.5-39.4℃可能能够减少ICU内脓毒症患者的病死率。
【关键词】体温；脓毒症；预后；Cox回归
引言
脓毒症为ICU中常见疾病之一，是由于患者机体内大量繁殖的病原菌及感染诱发细胞因子等引发全身炎症反应综合征，可致机体免疫系统、凝血系统及代谢循环出现障碍，诱发多器官功能衰竭，病情凶险，且治疗难度大，严重威胁患者生命健康。因此，早期诊断、准确评价与及时干预脓毒症对预后具有积极意义。研究表明，合理抗感染治疗是决定脓毒症患者预后的重要因素之一，但由于近年来抗生素不合理使用情况较为严重，故如何科学、合理地进行抗感染治疗已成为临床研究的热点话题。降钙素原（PCT）是一种全身性细菌感染的新型生物学标志物，当机体受到细菌感染时，血液中PCT浓度可见显著升高，对检测脓毒症具有较高的特异性和敏感性。本研究旨在探讨PCT指导ICU脓毒症患者抗生素治疗的应用价值。现报道如下：
1对象和方法
1.1对象
选择2013年1月至2017年5月在衢州市人民医院重症监护室住院的脓毒症患者，住院时间＞48h，共176例；脓毒症患者的诊断参考文献[1]的诊断标准。排除标准：心跳呼吸骤停者；中枢神经系统感染者；蛛网膜下腔出血、颅内出血、肿瘤或脑卒中患者。剔除自动出院或放弃治疗者、数据缺失或不完整者。根据患者入ICU后24h内体温最高峰值（MAXICU）将患者分为4组，分别为：≤37.4℃组、37.5-38.4℃组、38.5-39.4℃组、≥39.5℃组。本研究经衢州市人民医院伦理委员会批准。
1.2方法
（1）纳入标准：均为入住ICU后发生脓毒症；均符合《2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》相关诊断标准；未合并甲状腺癌、甲亢等内分泌系统疾病。（2）排除标准：真菌感染或恶性肿瘤者；近1个月内曾接受过免疫抑制剂治疗者；血液系统疾病或接受抗凝治疗者；未完成治疗者。
2结果
2.1不同体温组患者基本临床资料比较
共纳入182例患者，剔除资料不完整者6例，最终纳入脓毒症组176例，男104例，女72例，年龄35-91岁，平均（71±14）岁。4组间性别、INR、PaCO2差异有统计学意义（P＜0.05），而年龄、APACHEII评分、低血压并发症、急诊室的干预措施、输注血制品、实验室检查、最初动脉血气差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 脓毒症患者不同温度分组临床资料比较
2.2Cox比例风险模型分析
以患者入ICU后最高体温（分为37.5-38.4℃组、≤37.4℃组、38.5-39.4℃组、≥39.5℃组）、APACHEII评分（按连续变量）、是否使用血制品（0=未使用，1=使用）、INR（按连续变量）、PaCO2（按连续变量），年龄（按连续变量），性别（0=女性，1=男性）为自变量，以患者入ICU后28d病死为因变量（0=存活，1=死亡）作单因素和多因素Cox回归分析。
2.3哑变量回归分析
为进一步对入ICU后最大体温进行多分类哑变量检验，我们以37.5-38.4℃组为参照组（哑变量），发现MAXICU=38.5-39.4℃是脓毒症患者入ICU后28d内病死风险的保护因素（38.5-39.4℃组患者病死风险是参照组的41.2%；而MAXICU=36.5-37.4℃、MAXICU≥39.5℃与患者入ICU后28d内病死风险之间无相关性），见表2。
论文作者:张洋
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月下第10期
论文发表时间:2018/10/18
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