上海交通大学附属第六人民医院南院/奉贤区中心医院 上海 201499
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0487-02
脑卒中是急性脑循环障碍导致的局限性或弥散性脑功能缺损的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血[1]，其起病急骤，难以及时治疗，往往其预后较差，容易导致肢体瘫痪等功能障碍。在我国的脑卒中发病率约为120—180／10万，死亡率约为60一120／10万。幸存者中约3／4不同程度丧失劳动能力，重度致残者占40％以上，由于患者长期卧床不能自我调节体位，导致局部组织长期受压，血液循环障碍，极易引起压疮[2]。压疮的发生不仅给病人带来痛苦，而且降低病人的生活质量。为了提高卧床病人的皮肤护理水平，减少压疮的发生和促进压疮的康复。现将近年来对脑卒中患者压疮的危险因素、治疗方法及护理进展的研究综述如下：
1 压疮的定义
压疮（又称压力性溃疡、褥疮）压疮是由于各种因素造成患者局部皮肤、软组织、肌肉和骨骼长时问压迫，导致细胞缺血缺氧，代谢产物堆积，局部组织坏死，引起相应的临床症状[3]。2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）对压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[4]。
2 压疮的分期
美国压力溃疡小组(NPUAP)2007将压疮分为六期[5]：（1）可疑深部组织损伤的压疮：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，有黏糊状的渗出、潮湿，发热或冰冷。（2）I期压疮：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。（3）II期压疮：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放／破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。（4）Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。(5)Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织．伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。(6)不可分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖。
3 脑卒中患者引起压疮的危险因素
3.1 患者因素
3.1.1身体因素
3.1.1.1皮肤因素：脑卒中的发病以老年人多见，而根据美国的相关资料统计，71% 的压疮发生在70 岁以上的老年人，老年人皮肤特点多有老化、变薄，弹性差，干燥粗糙，血运减少，调节体温的功能降低，对冷、热、痛感觉迟钝，这些都是压疮发生的不良诱因[6]。
3.1.1.2营养：营养不良及贫血均为发生压疮的直接诱因之一，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护而引起血液循环障碍，所以营养不良也是影响压疮愈合的重要因素[7]。
3.1.2心理因素
3.1.2.1应激：不少脑卒中患者发生压疮都是在急性损伤期，这与患者的应激状态有关，因生活不能自理容易情绪低落。
3.1.2.2负性心理：
负性心理如悲观、焦虑、抑郁过度依赖等均可以直接或间接的抑制免疫系统功能，使细胞活性白介素一β1，明显下降而延迟创口愈合，诱发压疮[7]。
3.1.3疾病因素
多种慢性病共存，脑卒中患者因病程长短不一，从而遗留的后遗症和并发症较为复杂和难以根治。大多数脑卒中患者均伴有不同程度的功能残障，致使身体局部组织持续受压[8]。
3.2 外界因素
3.2.1 压力、摩擦力、剪切力因素[9]
据报道，正常毛细血管内压是2～4 kPa，长达4 h的4.67 kPa以下的压力或不断变化的压力下即使25.3 kPa达1h也不至出现组织改变。但是如果9.33 kPa的压力持续2h就可能引起不可逆的细胞变化及组织损坏[10]。摩擦力可使局部皮肤升温，能加快组织代谢并增加耗氧量，同时可去除表皮的保护性角质层，在组织受压缺血的情况下，增加了压疮的危险[11]。据于泽红[12]报道，剪切力作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域供血，比垂直方向压力更具危害性。如仰卧患者抬高床头时，坐轮椅患者的身体前移倾向时，均能在骶尾及坐骨结节部产生较大的剪切力，诱发压疮。
3.2.2 理化因素
主要包括潮湿和温度两方面。脑卒中患者多数会遗留不同程度的身体功能障碍，其中就包括大小便失禁、过度出汗等。据统计，失禁患者发生压疮的机会是一般患者的5．5倍[13]。现已证明，过度潮湿或干燥均可促进压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。大便失禁时，由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种浸渍诱发感染使情况更趋于恶化[14]。而当人的体温每升高1℃能增加组织代谢和氧需的10％，当持续压力引起组织缺血时任何温度的升高都将增加组织产生压疮的易发性[15]。
4 脑卒中患者压疮的治疗及护理
4.1 治疗
4.1.1 可疑的深部组织损伤
此期应解除局部皮肤的压力和剪切力，减少摩擦力，密切观察局部皮肤颜色的变化。 皮肤完整时给予赛肤润外涂，用指尖轻柔按摩，用无菌纱布覆盖，24小时后局部皮肤明显好转［16］。
4.1.2 I期压疮的治疗
此期应防止局部继续受压，增加翻身次数，可以选择性的采用湿热敷、紫外线和红外线照射的方法，可以减少骨隆突处的皮肤摩擦。Heyneman等研究后［17］认为，压疮治疗中水胶体效果优于单用纱布。因此， 他们认为压疮创面不应随便使用外用药， 用不含药物成分的水胶体效果较好。单岩、东文霞等[18-19]对压疮患者采用安普贴薄膜治疗，安普贴组有效率明显高于对照组。熊国英[20]在护理60例I、Ⅱ期压疮患者中应用康惠尔减压贴，结果实验组治愈93．3％、对照组治愈率40.0％。
4.1.3 Ⅱ期压疮的治疗
此期压疮的处理措施主要是保持局部小水泡完好的完整性，不予刺破，用透明辅料外贴；大水泡待消毒后穿刺抽液，用薄的水胶体敷料或透明贴外贴。黄美凤[21]使用溃疡贴护理11例Ⅱ期压疮患者，5-7d基本愈合，7-10d完全愈合。夏小燕[22]对26例Ⅱ期压疮伤口，使用安普贴治疗，10天治愈22例，治愈率84．62％。曾海涓[23]对60例Ⅱ压疮患者分别使用重组人表皮生长因子与生理盐水湿敷及云南白药联合红外线进行治疗，7天后实验组有效率为93.3%，对照组为16.6%。
4.1.4 Ⅲ期压疮的治疗
此期应尽力促进愈合，防止压疮加重。保湿类敷料可为创面创造湿性愈合环境，促进压疮创面愈合。肖蔚[24]使用3M水胶体敷料护理Ⅲ期压疮的患者，将3M水胶体敷料贴在溃疡创面上，覆盖面积超过创面边缘2～3cm，5～7d更换1次。结果其治疗压疮效果明显，愈合时间短，操作简便、省时、省力。黄桂桃等[25]采用的清创胶、银离子敷料、藻酸盐纤维、水胶敷料等专业压疮敷料在治疗32例Ⅲ期压疮患者中，28例痊愈，治愈率为87.5%。
4.1.5 Ⅳ期压疮的治疗
此期的主要治疗原则是清除坏死的组织，促进肉芽组织生长，通畅引流，促进压疮的愈合[26]。闰慧颖[27]应用湿性创面愈合理论治疗重度骶尾部压疮3例，全部治愈，压疮愈合天数为35—69d，平均54．6d，平均换药35．8次。治疗中无副作用，换药局部无皮疹、红肿、感染症状，愈合后无疤痕形成。丁翠芳等[28]对17例Ⅳ期压疮患者采用湿性愈合疗法进行治疗， 20例患者采用传统压疮治疗方法，结果湿性愈合疗法的治愈率及有效率较传统方法明显提高，其治疗时间缩短，换药次数显著减少。
4.1.6 不可分期压疮
此期只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期[29]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆伤口处理与Ⅲ、Ⅳ期压疮方法相同。
4.2 护理
4.2.1 一般护理
保持床单位的清洁、平整、干燥。对发生压疮的患者给予气垫床，并要求发生压疮的部位不能垫不透气的物品(如尿不湿、橡胶中单或带有薄膜的一次性中单等)。每隔0．5～2 h给予变换受压部位。对病情不允许翻身的患者，通过定时抬高床头或床尾15～30°来改变受压部位。搬动患者时，要将其抬离床面，严禁拖拉以免皮肤擦伤，用热水袋时防止烫伤，对感觉低下的部位禁用热水袋[30]。大便失禁或腹泻时，由于碱性粪便频繁刺激肛周皮肤，可使其表面的酸性膜被破坏而致肛周皮肤红、肿、痛或糜烂。每次排便后用温水软布清洗肛周并拭干，肛周暴露通风和干燥。
4.2.2 创面护理
压疮创面要充分暴露，在创面长出肉芽组织后应注意保持创面的湿润。因为包扎创面不仅会延长创面愈合的时间，还会在下次换药时因肉芽组织粘附在纱布上不易剥离而加重患者的痛苦，同时还会因为频繁地更换敷料而影响创面的修复。严格执行无菌操作，创面的清洁目前报道大多用生理盐水，如有化脓可用过氧化氢清洗，再用生理盐水。只要局部无污染，不应使用消毒液对创面进行消毒。
4.2.3 心理护理
脑卒中压疮多发生于生活不能自理者，体弱，病程长，常因久治不愈而感到痛苦，易产生悲观、焦虑、孤独、急躁、绝望等消极心理，对疾病的治疗缺乏信心[31]。责任护士要经常与患者沟通，耐心安慰积极疏导，介绍成功的案例，使患者树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合治疗和护理。发生压疮的患者不仅身体忍受着巨大的痛苦，心理也焦虑、压抑、绝望，我们应该主动关心患者。为患者进行压疮护理时不能表现出厌恶或歧视，同时应鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合医生治疗原发病。
4.2.4 饮食护理
研究表明，营养不良的患者发生压疮的风险性是营养良好的2．361倍 [32]。发生压疮的患者营养不足可降低免疫力，增加感染机会，延迟创面的愈合。所以要加强营养的摄入，配制高蛋白、高热量、高维生素的食谱，而水肿患者应限制盐和水的摄入；脱水患者应及时补充水和电解质[33]。营养状况好的患者创面愈合快，丰富的蛋白质摄人，可以预防因蛋白质过低发生水肿造成的压迫性损伤，以往人们认为牛奶、鸡蛋含丰富的蛋白质和脂肪，但在《常见食物成分表》中100 g 食品含蛋白质：黑豆36g，牛肉19.9 g，鸡蛋13.3 g，牛奶3 g；含脂肪：黑豆15.9 g，牛肉4.2 g，鸡蛋8.8 g，牛奶3.2 g。因此，护士在护理皮肤已有破损的患者时，适量增加黑豆、牛肉的食入量，可促进组织的修复。虽然松子、葵花籽也含有较高蛋白质，但二者脂肪含量过高，不利于脑卒中特别是脑梗塞患者的康复，故不建议脑卒中患者食用松子和葵花籽。另外，维生素和矿物质的摄入，在构建新组织和对损伤组织修复中起到十分重要的作用。
4.2.5 健康教育
对患者及家属进行脑卒中患者压疮的相关知识宣教，介绍如何预防压疮危险因素的形成和治疗各期压疮的专业方法及护理措施的基本知识，使患者及家属能积极参与自我预防和护理，自觉配合压疮的治疗，树立康复信心，促进机体免疫机制的恢复[34]。
综上所述，脑卒中患者压疮的治疗及护理是一个复杂而又科学的过程，我们只有合理用药治疗、良好的护理才是促进脑卒中患者压疮痊愈的前提。为此，制定一套行之有效的治疗、护理方法是必需的。护理人员只有客观地承认压疮危险因素．而且充分认识其危害，并努力研究，才可能取得突破性进展。对已发生的压疮，应结合病人的价值观和愿望，在临床护理工作中认真借鉴先进的治疗护理方法，使脑卒中患者压疮护理工作更加规范科学，减轻患者的痛苦，提高护理质量，更好地为患者服务。
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作者简介：
张珏（1977-）女，毕业于长江大学专科，主管护师，研究方向：重症护理。
论文作者:张珏,管晓燕
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/11
标签：患者论文; 创面论文; 组织论文; 皮肤论文; 脑卒中论文; 敷料论文; 局部论文; 《中医学报》2015年8月论文;