靖江市人民医院 214500
摘要：通过医院药品实行零差价销售，把破除“以药养医”机制作为关键环节，结合实际积极稳妥推进县级公立医院医药价格综合改革，对医改后存在的矛盾和问题进行认真的剖析，提出有效的、可行的、科学的改进措施，探索县级医院谋求发展的正能量。
关键词：零差价；公益性；药占比；耗材比
1.政策背景
随着社会经济的不断发展，医疗服务领域的市场化倾向越来越严重，在财政补助不足的背景下，医院用药品的收入来维持其正常经营和发展，“以药养医”的模式一步步形成。县级医院药品收入占整个业务收入的比例达到50%，甚至更多，造成医院的总收入虽然很高，但收支结余等衡量医院经营业绩的经济指标却始终在低位徘徊，制约了医院卫生事业的进一步发展。另一方面，药品费用是构成医疗费用的主要部分，它的提升将直接造成就医患者医疗费用的增加，加重患者的经济负担。
步入医改“深水区”的县级公立医院改革，相对基层医疗机构改革来说难度更大、更复杂，它毕竟是一项新生事物，牵一而动百。作为医药卫生体制改革成效体现“终端”，县级公立医院既是新医改的主战场，也是新医改是否成功的关键点。2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，提出公立医院取消药品加成。作为全国县级公立医院综合改革试点市，根据全省统一部署，作为江苏省第一批改革的试点市，靖江从2013年以来以破除“以药养医”机制为突破口，取消药品加成，按进货价售药。这意味着，全市所有县级公立医院“以药养医”将走到尽头。通过一年半的实践原本一直担心的医院“一改就死”现象并没有发生。相反，医院的业务收入呈良性增长态势。医改后该市的人民医院业务收入同比提高9.97%，体现含金量的医术价值得到充分体现，从一定程度上调动了职工积极性。
但是，由于财政补助不足加上医保资金的透支份额越来越大，医院的负担越来越重，原本药品收入作为医院主要的经济来源，实行零差价后却变成医疗成本，用得越多医院的运作成本就越大。这种身份的转变使医院的管理者不得不冷静、科学的考虑医院今后的发展靠什么？医院发展的正能量在哪里？
2 差零价后的现状
2.1 医改的正面效应。医改破除了“以药养医”机制，医院补偿由原来的三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，医院不需要靠药品收入维护医院运转。而且医疗服务价格提高，使医务人员的劳动价值得到一定的体现，调动了医务人员的工作积极性。医药费用不合理、过快增长势头得到了有效遏制，初步建立了医院经济运行的新机制。
2.2 看病贵没有有效缓解。此次药品零差价，只是调整收费结构。靖江市医疗服务价格调整幅度，以2011年度实际发生的、符合现行药品管理规定的药品合理差价总额为基数，80%通过调整部分医疗服务价格补偿，10%财政补偿，10%医院内部自行消化。从表1中可看出，调价后出院病人的均次费用和均次药费都下降，但出院均次费用下降幅度不大，而门诊均次费用上升。因为此次改革只是调整收费结构，虽然药品零差价，但药品（含高值耗材）虚高定价，老百姓看病仍然很贵。
2.3 过度医疗依然存在。虽然财政补偿一点，但不足以弥补医院损失部分，医院要发展需要资金，医务人员待遇还得靠医院自己解决，医院只有通过多吸引病人，多开检查、多治疗才能弥补药品差价收入。医改目的是切断医院、医生与药商之间的利益链。但如果不解决药品虚高定价的问题，很难如愿。过度用药、回扣的问题仍然存在。因此，医改后财政不对医院加大投入，医院的经营理念就不会改变。
2.4 社保政策制约医院发展。目前靖江市医保付费采取总额结付制，医保中心根据全市医保资金收入情况，制定全市各医院全年定额，近三年靖江市人民医院每年实际发生的医保费用均超定额。三年来，医保、新农合、大病救助、离休人员统筹经费市医保部门仍有8000万元左右医保资金未能结算给医院。社保部门把门诊、住院均次费作为评价和考核医院的主要指标。均次费用的控制是必须的，但医疗费用增长与当地的GDP和CPI密切相关，医疗费用增长客观存在，所以医保部门要有合理的医疗费用增长机制，否则将妨碍医院新技术、新项目的开展，制约医院的全面发展。在当前定额结算模式下，医院引进新技术，必然增加医疗费用，医院就会亏损；不引进新技术，参保人员不能享受到先进的医疗技术，受损的只能是参保人员的利益。
3.应对方略
3.1多措并举维护改革成果。实行药品零差价改革，对降低药品费用起到很好的效果。但防止“以药养医”变成“以械养医”，或出现过度诊疗等现象[1]。医疗机构应以控制药占比、耗材比、住院均次费用等控制为切入点，实施下列改革：⑴实施区域内公立医院影像检查、检验结果互认制，减少不必要的重复检查；⑵探索临床路径与单病种收费管理，进一步规范诊疗与收费行为；⑶加强对医务人员的教育、管理，加大对大处方、滥检查行为的监督检查力度，严厉惩处商业贿赂等不法行为。⑷实施绩效分配制度改革，科学核算医务人员的劳务报酬，提高医务人员的积极性。⑸采取行政手段，如诫勉谈话、黑名单、超费停药等措施限制不合理用药。高值耗材使用实行审批制，限制使用一次性高值耗材，降低病人医药费用。从近四年我市人民医院上述三项指标的控制来取得了可持续的进步（见表2）。
3.2 深化价格机制改革。取消药品加成，只是消除了医院加价部分，还有多种因素依然在推高药价。因此，必须要改革药品价格管理，合理制定药品价格，纠正虚高定价，减轻市民医药费用负担。加大政府对药价的管控力度，通过政府购买药品统一配送方式，直接从生产企业采购药品，从而影响和调控整个药品市场，逐步打破目前药品流通环节过多的乱象，真正让药品价格降下来，从根本上缓解“看病贵”问题[2]。建立公立医院服务质态与医疗服务价格联动办法，根据考核评价结果，决定逐年浮动幅度，逐步提高门诊诊察费、护理费、手术费、治疗费等收费项目价格，让医务人员的劳务价值得到充分体现。目前，医疗机构能做的就是充分利用省公立医院改革方案的相关政策，建立药品、医用耗材谈判机制，合理约束药品、医用耗材流通环节的利润用于医院的发展和对在平困线上的市民就医进行适当的的救助。今年我市医疗集团建立鸿纳救助基金，每月从基金中拿出10万元来对生大病、看不起的困难患者进行医疗救助，让因生大病贫困的患者不再为看不起病而犯愁，充分体现了公立医院的公益性，在医院发展前进的同时不忘记惠及百姓、回报社会。
3.3 加大对医院财政投入。重点是加强对本地区重点综合性公立医院基础建设、大型医疗设备等方面的投入，减轻医院发展资金压力。探索财政以“以奖代补”的手段促进均次费用的控制[3]。推进医保支付方式改革，探索“总额预付制、按病种、按项目”的医保付费方式改革，按照“超支分担，节余留成”原则定期结算医疗费用。在社保经费上，加大对医保投入，号召社会各单位积极增加医保缴费标准，同时要求社保部门加强经费统筹，根据当地的GDP和医疗技术逐年增加医保人均定额，提高医保报销比例[4]，真正能够让老百姓看得起病、看得好病。
参考文献：
[1]王洪军，吴爱华.基层医疗机构实行药品零差价后对居民医疗费用变化的影响因素分析[J].中国卫生经济，2011，30（1）：68-69.
[2]蔡海平.对“药品零差价”政策的思考[J].卫生经济研究，2012，（10）：57-58.
[3]李乐波，俞斯海.地市级公立医院实行药品零差价的思考[J].重庆医学，2013，42（17）：2035-2037.
[4]谢国洲，贺加.新型农村合作医疗制度保障能力研究回顾和思考[J].重庆医学，2012，41（3）：303-304.
论文作者:吴文宏,陈凯霞
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/7
标签：医院论文; 药品论文; 医保论文; 差价论文; 费用论文; 医务人员论文; 县级论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;