（1南京中医药大学第一临床医学院 江苏 南京 210029）（2南京中医药大学附属常州中医医院 江苏 常州 213003）
【摘要】慢性阻塞性肺疾病是一种以持续性气流受限为特征的进行性加重的常见病，发作期症情尤重，西医多以抗生素和激素治疗为主，长期使用会产生诸多不良反应。孟河医派传人申春悌教授长期研究孟河医派对肺系疾病的诊疗经验，用病证结合的方法指导临床治疗，认为本病属中医肺胀，发作期痰热和瘀血是重要的致病因素，多出现痰热瘀肺的临床症状，自拟清肺化痰、活血化瘀龙丹理肺汤治疗本病，取得了较好的效果。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病发作期；痰热瘀肺证；龙丹理肺汤
【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）06-0342-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见病，多以咳、痰、喘伴有肿胀、紫绀、心悸为主要临床表现，若咳、痰、喘等症状突然加重，需改变用药，则称为 COPD发作期（AECOPD）。申春悌教授长期研究孟河医派对肺系疾病的诊疗经验，认为本病属中医肺胀范畴，发作时多出现痰热瘀肺的表现，并拟龙丹理肺汤治疗，现总结如下。
1.孟河医派对本病认识的发展
1.1 孟河四家的认识
孟河医派，是以费、马、巢、丁四大家族体系为核心而逐渐形成的地域性流派。他们大多将本病归于“喘病”、“肺胀”，认为其发生与痰有关。费伯雄在《医醇剩义》[1]中引《内经》 “厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀”之言，论证各种胀症，皆由浊阴上干清道所致。他认为“肺胀者，虚满而喘咳。肺为主气之脏，居于至高。寒气逆上，肺气壅塞，清肃之令不能下行，故虚满而喘咳，当温肺降气，以解寒邪，拟温肺桂枝汤治之。”明确指出本病发生与寒痰有关。其他三家在其著作中未明言本病发病机制，但纵观各家“喘病”“肺胀”医案， 他们多认为本病以“痰”致病，均以温化痰饮之法治疗，极少从痰热论治，未见有关瘀血致病的论述。
1.2 申师传承后的认识
申春悌教授是孟河医派费氏传人，在前人痰饮致病的基础上从病证结合的角度出发，认为COPD急性加重期多与感染有关，痰饮经煎熬成为痰热蕴肺，从临床症状分析,本病的发病机理多为痰热和瘀血。
1.2.1痰热 AECOPD以咳、痰、喘突然加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性伴有发热等炎症表现为主要临床症状[2]，用中医理论分析都属于痰热证的表现。现代医学又认为感染是AECOPD重要的发病诱因，而中医多从热邪辨治感染。清·叶天士曰“温病上受，首先犯肺”，热邪上犯，肺失宣降，诱发内伏之痰，痰热交阻于气道则出现发热、咳、痰、喘的表现；热邪蕴肺，煎熬津液，酿生为痰，出现咯痰量增多，呈脓性或粘液脓性。从病证的角度，痰热不仅是COPD急性发作期主要表现，也是重要的致病因素。
1.2.2瘀血 申师经过多年临床观察发现COPD患者多会出现面黯、唇甲紫绀、颈筋暴露、胸闷胸痛、舌质黯红或紫，脉涩或结、代等瘀血证的临床表现。外邪犯肺，肺失宣降，肺气郁闭则血行不畅留而为瘀；或痰浊蕴肺，肺虚不能治理调节心血的运行，气血运行不利而形成瘀血。COPD为慢性病，病程较长，中医有言久病入络，日久成瘀，现代医学认为长期的气流受限，低氧血症可以使红细胞聚集增加，血管内皮细胞发生损伤，激活凝血因子，导致凝血物质增加，引起血液粘度增高，形成高凝状态[3]。
1.2.3综合分析，拟痰热瘀肺为基础证 痰热、瘀血贯穿COPD发作期始终，相互影响，互为因果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本病多在感染诱发下发病，而中医多从热邪论治感染性疾病，热邪犯肺，宣降失司，水液输化无权，留滞肺络而聚液为痰；阻碍气机使肺气郁闭则血流不畅，脉道壅滞则痰滞血瘀。COPD患者内有痰饮宿根，日久郁而化热；又痰浊来源于津液，瘀血来源于血液，因“津血同源”故“痰瘀同源”，在病理情况下，水液代谢障碍时可形成痰浊，痰浊蕴肺，肺虚不能治理调节心血的运行，气血运行不利而形成瘀血。《丹溪心法》谓：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病。”“自气成积，痰挟瘀血，虽成窠囊。”说明肺部疾患多痰瘀为病。血能载气，瘀血停滞于经脉，会导致肺气的耗伤和气血运行不畅，肺气宣发肃降失司，水饮津液不归正化而成痰浊，痰浊阻遏气机，停滞于肺内，日久又有化热之倾向。
2.治疗
孟河医派多立足于本虚标实，以温化痰饮之法治疗本病。申师在总结费家治疗咳喘病经验的基础上，以病证结合的方法指导临床实践活动，以基础证定基础方，立清热化痰，化瘀平喘之治则，拟龙丹理肺汤治疗本病，有较好的临床疗效。
药用：地龙10g，丹参20g，麻黄6g，苦杏仁10g，炒黄芩10g，石膏15g，佛耳草10g，前胡20g，海浮石15g，干姜3g，陈皮10g，生甘草6g。
方中地龙肉质轻而性寒，轻以去实，寒以胜热，兼入血分，主泻肺中伏火，有清热定惊、利尿的作用。地龙为血肉有情之品，多具有走窜通达、疏逐搜剔之特性，长于祛风解痉平喘，针对喘证痰气相搏，气道挛急的特点进行治疗，同时善搜风祛瘀，对久病入络、久病致瘀也有很好的针对治疗作用。临床研究显示地龙具有抗凝血溶血栓和止咳平喘的作用[4]。丹参活血祛瘀，凉血宁心，去瘀生新，行而不破，通过活血化瘀, 不仅能改善肺血管顺应性及血液流变学，改善微循环，提高机体耐缺氧能力，且能抑制炎性递质释放，调节机体的免疫功能[5]。两药相合，共奏清热凉血，活血通络之功，共为君药。
“宣肺止咳平喘”之麻黄于“降气止咳平喘”的杏仁，一升一降，通调肺气，配合君药，协助地龙加强平喘之功。黄芩，“清肺泄热，除郁肺之热”；石膏，“辛甘大寒，清肺胃热，又兼生津”，与麻黄相辅相成，宣肺同时，又兼泄热。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏配麻黄，清解肺热而不凉遏。此四者共为臣药，助君药清肺泄热平喘。
前胡，“辛散苦降，性寒入肺，降气清热化痰”；佛耳草“化痰止咳平喘”,《日华子本草》曰：“调中益气，止泄，除痰，压时气，去热嗽。”；海浮石“性味咸寒，软坚化痰，清肺降火，善化老痰热痰”，此三药共为佐助，清热之时更增化痰之力。
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。干姜，“振奋脾阳，燥湿化痰”治病求本，使生痰乏源。配伍在大队清热药中，温阳却不助热，是为去性存用。陈皮，“理气健脾，燥湿化痰”，有培土生金之义，又防前药苦寒败胃。甘草，“益气和中，调和诸药”。此三药共为使药。
上诸药痰热瘀同治，标本兼顾，攻补兼施，共奏清肺化痰，理肺平喘的作用。
3.医案
患者陈某，男，60岁，2016年6月8日以“咳喘发作3天”前来就诊，患者有慢性阻塞性肺病病史10余年，有吸烟史30余年，每日约3包，现已戒烟十余年，平时不用任何治疗咳喘病的药物。3天前因外感后出现咳嗽气喘，胸闷不舒，动则尤甚，已于社区医院用抗感染药静滴，止咳化痰平喘药口服。刻下：咳喘频作，胸闷气短，动则尤甚，咯痰量多，色黄白相兼，质粘，咯吐不畅，时感心悸不适，唇有瘀点，舌暗红苔薄黄脉细滑。西医诊断：慢性阻塞性肺病发作期；中医诊断：肺胀，痰热瘀肺证。治则：清热化痰，化瘀平喘。方药：地龙10g，丹参15g，麻黄10g，苦杏仁10g，炒黄芩10g，石膏15g，佛耳草10g，前胡20g，海浮石15g，鱼腥草15g，干姜3g，苏子10g，莱菔子10g陈皮10g，生甘草3g。7剂，水煎服，每日一剂，早晚两次内服。服用7天后，咳喘较前好转1/3，咯痰量较前少，色黄，咯吐畅，胸闷气短较前缓解，继对上方据情调整，去莱菔子，加五味子10g，续服14天后，症情平稳。本例为痰热瘀肺，肺失宣肃所致，治疗当清热化痰，化瘀平喘，主方分析见治疗中龙丹理肺汤解析。
4.结语
慢性阻塞性肺疾病反复发作，病程较长，病情复杂，痰热和瘀血是其主要的病理产物和致病因素。痰浊和瘀血相互影响，互为致病因素，且均可以郁而化热，最终表现为痰热瘀肺证，使得病情反复发作，缠绵难愈。申师龙丹理肺汤针对慢阻肺急性加重期常见的痰热瘀肺证，从疾病的根本入手，标本兼顾，攻补兼施，在临床使用过程中能有效改善症状，缩短病程，减少不良反应及激素用量，值得临床进一步观察与研究。
【参考文献】
[1]费伯雄.医醇剩义?序[M].清同治二年(1863)耕心堂刻本.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性 肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453.
[3]孙力军,郝兵,孙持慧.慢性阻塞性肺病对血液流变学的影响[J].现代康复,1998,2(5):476-477.
[4]刘文雅,王曙东.地龙药理作用研究进展[J].中国中西医结合杂志,2013,02:282-285.
[5]浦锡娟,徐凯琳.丹参的药理作用研究进展[J].临床医学工程,2009,08:154-155.
[基金项目]国家“十二五”科技支撑计划项目(2013BAI13B035)
论文作者:高斌1,申春悌2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/14
标签：地龙论文; 咳喘论文; 瘀血论文; 本病论文; 麻黄论文; 疾病论文; 丹参论文; 《医药前沿》2017年2月第6期论文;