（四川省仪陇县人民医院 四川仪陇 637600）
【摘要】目的：分析微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床效果及体会。方法：回顾性分析112例复杂性肾结石患者的临床资料，将其随机分为观察组与对照组各56例，其中对照组采用开腹手术进行治疗，观察组则采用微创经皮肾镜取石术进行治疗，比较两组患者的手术指标、手术效果、并发症发生率及患者满意度等。结果：观察组患者的手术时间、术中出血量、第一次如厕时间及住院时间等均显著优于对照组(P<0.05)。观察组结石清除率为98.21%，并发症发生率为5.36%，患者满意度为96.43%；对照组结石清除率为91.07%，并发症发生率为19.64%，患者满意度为83.93%。观察组结石清除率及患者满意率均显著高于对照组，并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论：针对复杂性肾结石患者采用微创经皮肾镜取石术进行治疗可显著提高手术效果，降低并发症发生率，提高结石清除率及患者满意度，具有较高的临床应用价值。
【关键词】复杂性肾结石；微创经皮肾镜取石术；效果观察
Abstract：Objective: to analyze clinical effect and experience of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi. Methods: a retrospective analysis of the clinical data of 112 cases of patients with complex renal calculi，were randomly divided into observation group and control group with 56 cases in each，the control group was treated by open surgery for treatment，observation group using minimally invasive by percutaneous nephrolithotomy for treatment，compared two groups of patients with surgery index，operation effect and complications occurred and patients satisfaction rate. Results: in the observation group patients in operative time，blood loss，the first time to go to the toilet and hospitalization time were significantly better than control group (P < 0.05). The stone clearance rate was 98.21% in the observation group，the complication rate was 5.36%，the patient satisfaction was 96.43%; the control group stone clearance rate was 91.07%，the incidence rate of complications was 19.64%，and the patient satisfaction was 83.93%. The stone clearance rate and patient satisfaction rate in the observation group were significantly higher than those in the control group，the incidence of complications was significantly lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion: for patients with complex renal calculi with minimally invasive by percutaneous nephrolithotomy treatment can significantly improve operation effect，reduce the incidence of complications，improve the stone clearance rate and patient satisfaction，has a high value in clinical application.
Keywords: complex renal calculi; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; effect observation
肾结石是泌尿外科常见疾病，主要发生于肾盂、肾盏、肾盂与输尿管连接部位等，青壮年为高发人群，如未得到及时治疗可能会出现排尿困难、肾区绞痛、肾积水等症状，对患者的生活质量产生严重影响[1]。微创经皮肾镜（PCNL）的开展，改变了传统开放手术的外科治疗方式，此类手术扩张通过小，损伤及出血的危险降至最低，具有切口及创伤小、患者痛苦少、结石清除率高、并发症少、恢复快的特点[2]，因此常作为上尿路结石治疗的首选方法。我院2014年1月～2016年1月采用微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石112例，效果良好。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析我院2014年1月至2016年1月收治的112例复杂性肾结石患者的临床资料，其中男67例，女45例，年龄21-57岁，平均年龄45.5岁；肾结石发于单侧者65例，发于双侧者47例，并发肾积水者6例。所有患者术前经血常规、凝血功能、水及电解质、血糖、肝肾功能等检查无异常；术前并发泌尿系统感染者已得到控制，且术前合并高血压者血压控制在正常水平。所有患者不包括术前半年接受大手术者；排除合并严重心肺功能不全者；排除合并输尿管狭窄者及有明显梗阻伴高热需进行一期肾造瘘引流者等。按照数字表法将112例患者分为观察组与对照组，每组各56例，两组患者一般资料可以比较。
1.2 方法 对照组采用传统开腹手术进行治疗。观察组采用微创经皮肾镜取石术进行治疗，具体如下：
1.2.1 术前准备
1.2.1.1 特殊器械准备：电视摄像系统一套；C臂X光机；气压弹道碎石机；液压灌注泵；F8/9.8输尿管硬镜和取石钳；肾穿刺针、F6～16筋膜扩张器及配套鞘；F3～5输尿管导管、0.035英寸斑马导丝；F5～6双J管、F14～16硅胶肾造瘘管、F16双腔气囊导尿管。
1.2.1.2 灭菌的原则：器械首选高压蒸汽灭菌，次选汇日-2000腔镜消毒机浸洗灭菌，导线类套一次性镜套。不能耐高温、耐湿的手柄用甲醛熏蒸12h以上；灌注泵入水管、出水管用2%戊二醛灌注消毒10h；器械包及布类、高压连接管、通水接头均采用高压蒸汽灭菌。
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 手术体位及患侧逆行插输尿管导管：取膀胱截石位，输尿管镜直视下患侧逆行插输尿管导管（5 F～6F），逆行注水产生人工“肾积水”，留置气囊导尿管；改为俯卧位，于腹部下垫一枕头使腰背部成低拱形。
1.2.2.2 C臂机或超声引导下定位穿刺、扩张：（1）C臂机或超声定位经皮肾穿刺：采用C 臂机 X 线穿刺定位，穿刺前经输尿管导管注入造影剂（泛影葡胺稀释液）5～10ml 使集合系统显影，一般选腋后线 11 肋间或附近区域建立经皮肾工作通道。穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯有尿液流出，C臂机摄片观察是否为要穿刺肾盏，如是目标肾盏，置入0.0889 cm斑马导丝，如不是目标肾盏，调整穿刺位置重新穿刺，直至穿刺进入目标肾盏。（2）经皮肾扩张：于穿刺鞘周作0.5cm小切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝或超声导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道扩张至16F，从8F开始，以2F递增，退出筋膜扩张器，仅保留 Peel-away 鞘于通道内，固定导丝以防滑出。
2.2.5 经皮肾通道碎石、取石：Peel-away 鞘顶住结石，通过Wolf F8/9.8硬质输尿管镜，气压弹道碎石或钬激光（Ho：YAG）将结石粉碎，碎石中强调对结石的粉碎程度，当击碎部分结石时，在液压灌注泵高压脉冲水流和逆行留置的输尿管导管人工注水冲洗的双重作用下将碎石冲出，较大结石可用取石钳取出，如此反复直至结石取净。手术过程中不断的碎石与取石，防止碎石在水压冲洗下进入其他肾盏。一个肾盏结石取净后检查其他肾盏有无结石，发现结石继续碎石取石。对术中出血视野模糊，结石较大难以在合理时间内结束者及因体位不适不能继续手术者则行Ⅱ期取石。术毕常规留置5F～6F双J管和16F肾造瘘管。
1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量、第一次如厕时间、住院时间等指标；统计所有患者结石清除率、并发症发生情况；并采用院内自制满意度调查表统计患者的满意度。
1.4 统计学处理 所有研究数据均采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，P<0.05视差异具统计学意义。
2 结果
观察组患者的手术时间、术中出血量、第一次如厕时间及住院时间等均显著优于对照组(P<0.05)。见表1。
3 讨论
肾结石是泌尿系统常见疾病，主要表现为腰痛、血尿等，会对患者的日常生活产生严重影响。临床上复杂性肾结石的治疗主要根据结石大小等特定来选择治疗方案，小于2cm者以体外冲击波碎石为主；直径在2cm以上者则以微创经皮肾镜取石术为首选治疗方案[3]。与传统开腹手术相比，微创经皮肾镜取石术通过小通道取出肾内结石，具有创伤小、结石清除率高、并发症发生率的特点，因此在临床上的应用越来越广泛。 微创PCNL是近十年来在传统经皮肾取石术基础上创新和改良的，是腔内泌尿外科手术重要组成部分，和传统的PCNL相比，建立了细小通道，减少了肾组织损伤和出血，有效提高了肾盏内结石碎石，并能建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其对开放复发的肾结石，创伤少，疗效高[4]。
经皮肾穿刺建立良好通道是微创PCNL手术关键。逆行插入输尿管导管C臂X光机下充盈肾盏，选择10、11、12肋间腋后线至肩胛线之间区域为穿刺点，预定选好上中下盏入路，往往常选入肾盏扩张积液，入镜容易观察各个肾盏便于碎石，与脊柱近乎垂直，与水平30°～60°角进针 ，肾扩张时不要过深，防止损伤肾盂或肾实质出血，碎石过程中冲洗水不宜过大，以保持视野清晰为宜，以减少尿脓毒血症。
建立多通道碎石提高了碎石效果和清除率。一通道碎石对鹿角形结石或多发结石难以到达肾盏内彻底碎石，并容易形成通道入镜成角撕裂肾盏出血;双通道或多通道可避免上述缺点，减少出血机会，又可形成入水和出水对流，冲出碎石，缩短取石时间。
在预防并发症上，微创PCNL具有肾实质出血、肾盂损伤撕裂、外周组织器官损伤和管道脱落等并发症。肾实质出血经保守治疗无效，应暂停手术，放入肾造瘘管压迫止血，无效者可行选择性肾血管介入栓塞治疗。肾盏和外周组织器官组织损伤，往往因穿刺和扩张过深所至。肾盂损伤放入内支架即可，如血管损伤大出血应立即开放修补，管道脱落可从逆行插管注入美蓝，找到原通道，如未成功应重新建立通道，残留结石待术后再行ESWL治疗可提高治疗效果[5]。
本研究中观察组的手术指标、结石清除率、并发症发生率及患者满意度等均显著优于对照组，由此可见，针对复杂性肾结石患者采用微创经皮肾镜取石术进行治疗可显著提高手术效果，降低并发症发生率，提高结石清除率及患者满意度，具有较高的临床应用价值。
参考文献：
[1] 金增悦，付强，保庭毅，等.多通道微创经皮肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石的临床研究 [J]. 中国医师进修杂志，2015，34(11)：35-37
[2] 余兆雄，廖泽明，王超，等.微创和标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效比较 [J]. 临床泌尿外科杂志，2015，25(11)：227-228
[3] 王磊，徐学军，尹海军，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石临床疗效比较 [J]. 中国内镜杂志，2014，14(1)：72-75.
[4]李孙，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2015，9:516-517.
[5]冉蓉，张美兰.经皮肾镜碎石术中灌流液吸收及血液循环和血生化的影响［J］.辽宁中医学院学报，2016，32(5）:83.
论文作者:聂绍成
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：结石论文; 碎石论文; 肾结石论文; 患者论文; 输尿管论文; 微创论文; 手术论文; 《中医杂志》2016年12月论文;