摘要：本课题从古代文献入手，以鼻鼽的辨证论治和用药规律作为切入点来进行研究，旨在总结古今对本病病因病机和辨证论治方面的规律和特点，为临床提供参考，以期进一步提高临床疗效。
关键词：鼻鼽；古代；辨证施治
在祖国医学的长期发展过程中，对鼻鼽病的总结非常丰富。在古代文献中，各医家对鼻鼽这一疾病的辨证施治观点主要从散寒、清热、益气、温阳四个方面来认识。
一、辨证施治观点
1.散寒为主 是针对寒邪致病的病机所常用的治法，以治肺寒或肺冷为主，多用辛温升提药物来发散风寒邪气，温补肺脏，升提阳气使脑气不下陷，使用收敛固摄类药物收敛肺气，阻止清涕外流。
西方色白，入通于肺，开窍于鼻，盖鼻者肺之窍也。肺为诸脏之华盖，其气最高，其体燥，其性恶寒，又恶热也。是故好饮之人，酒热用多，非惟肺脏有伤，且郁热久蓄，则见于外者而为鼻齄红赤之症，得热愈红，得寒则紫，此为热极似冰之象，亢则害，承乃制也，治宜山桅、凌霄花之类。又有触冒风邪，寒则伤于皮毛，而成伤风鼻塞之候，或为浊涕，或为清水，治宜先解寒邪，后理肺气，使心肺之阳交通，则鼻息之气顺利，则香臭可闻者也，如桂枝汤，参苏饮之类，量其时令而与之又曰，清涕久而不已，名曰鼻渊，此为外寒束而内热盛，寒者宜败毒散，热者宜防风通圣散之类。
愚按：鼻者肺之窍，喜清而恶浊也，盖浊气出于下，清气升于上，盖清浊有不分，而窍隙有闭塞者也，为痈、为滞、为衄、为涕，诸症之所由也，在治者需以清气为主，又降火兼之。治法注意：肺主气，开窍于鼻，鼻之为病，肺病也，治当以清金为主。
人有鼻流清涕，经年不愈，是肺气虚寒，非脑漏也。夫脑漏即鼻渊也，原有寒热二症，不止胆热而成之也。然同是鼻渊，而寒热何以分乎？盖涕臭者热也，涕清而不臭者寒也。热属实热，寒属虚寒。兹但流清涕而不腥臭，正虚寒之病也。热症宜用清凉之药，寒症宜用温和之剂，倘概用散而不用补，则损伤肺气，而肺金益寒，愈流清涕矣。
2.清热为主 是针对火热证的病机所常用的治法。
明?皇甫中《明医指掌?鼻门》曰“鼽者，鼻流清水也。衄者，鼻流血也。《原病式》云：皆以为属少阴君火之病。鼽者，鼻中流水不止，千金细辛膏。肺热鼻塞流清水，抑金散。”
皇甫氏认为“鼻鼽者，鼻中流水不止，千金细辛膏，肺热鼻塞流清水，抑金散。”由此可知，他给出了两个治疗鼻鼽的方剂，而其中千金细辛膏一派温药，抑金散则凉药多，治疗肺热鼻鼽。又引《原病式》中语说“鼽衄，皆属少阴君火之病”，从以上论述中知道，皇甫氏对本病的认识病位在肺和病性属火两个方面。
他在论述中引用了《千金方》的千金细辛膏治疗鼻流清涕证，这和他的病位在肺，病性属火的观点不相吻合。由此可以总结出，皇甫氏虽然认为肺热是导致本病的原因，但是他也没有否认前人的一些经验方，对于从寒治疗的方剂仍然抄录在他的医著中。所以对于千金细辛膏，只能认为是他为了保持全面性而引用，他本人认为本病的发生是由于肺热所致，而治疗的有效方剂是抑金散。
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3.益气为主 此法在古代运用较少。
清?龚延贤《寿世保元》卷六记载有用补中益气汤治疗鼻鼽的病案，“一男子面白，鼻流清涕，不闻香臭三年矣，用补中益气汤加麦门冬、山栀而愈。”“一论色欲太过，虚损白浊，出清涕如泉涌者，补中益气汤，依本方加黄柏、知母、细辛、藁本、五味子、白菊、辛夷花、苍耳子，水煎温服。”
4.温阳为主 针对阳虚致病的病机而常用的治法。
清?郑寿全《医理真传》卷二问曰：病后忽鼻流清涕不止，喷嚏不休，服一切外感解散药不效而反甚者何故？答曰：此非外感之寒邪，乃先天真阳之气不足于上，而不能统摄在上之津液故也。此等病近似寒邪伤肺之症，世医不能分辨，故投解散药不愈而反甚，不知外感之清涕喷嚏，与真气不足之清涕喷嚏不同。外感之清涕喷嚏，则必具发烧头痛，身痛畏寒，鼻塞之情形。真气不足之清涕喷嚏，绝无丝毫外感情状，况又服解散药不愈，更为明甚。法宜大补先天之阳。先天之阳足，则心肺之阳自足，心肺之阳足，则上焦之津液不致外越也。人身虽云三焦，其实一焦而已。方宜大剂四逆汤，或封髓丹亦可，即姜桂亦可。
清?郑钦安《医法圆通?鼻流清涕》卷一按鼻流清涕一证，有从外感而致者，有从内伤而致者。从外感而致者，感受外来之客邪，客于肺经，闭其清道，肺气不得下降，清涕是出，其人定现发热、恶风、恶寒、头痛、身痛等情。法宜宣散，如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤之类。从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出；肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出，其人定无外感诸征，多困倦无神，或喷嚏不休，或畏寒，或两脚冷。法宜扶阳，如麻黄附子细辛汤，姜桂汤、阳旦汤之类。
查近来市习，一见鼻流清涕，不分内外，一味发散，多以参苏饮、人参败毒、九味羌活、辛夷散等方。外感则可，内伤则殆。
二、鼻鼽辨证施治总结
在古代的论述中，鼻鼽一病的病因病机主要集中在肺寒和肺热两端，一些医家认为本病病性属寒，且寒为虚寒即肺气虚寒或者肾阳虚所致；而另一派医家则认为本病病性属热，多为肺热。
对于肺寒导致本病，古代医家的认识大体上可以分为两大派别，一派认为是肺经本虚又感受风寒导致本病，治疗上有使用麻黄汤、桂枝汤发散风寒，有用苍耳子散和温肺止流丹发散风寒，发散风寒的药物有直接使用麻黄、桂枝者，有使用苍耳子、细辛、辛夷花等。另一派医家认为本病是脑寒或者是脾肾阳虚导致，在治疗上着重温阳散寒，并且强调内虚致病者，不宜用发散药物，郑氏在《医法圆通》中明确指出由心肺阳虚而致者切忌发散。对于温阳药物，常用附子、干姜、肉桂、川椒等温阳药，佐以辛夷花、细辛等药物升提，使温阳药物能达病所。
对于因热导致本病的认识，古代医家论述的也很多，多认为是肺热，也有认为是胃经郁火伤肺或是因伤风，而风为阳，故病性为热。皇甫中认为肺热是本病的重要原因，方用抑金散治疗，此方以川芎茶调散和二陈汤为基本方，意在发散风热邪气，燥湿健脾，佐以当归、细辛活血通窍。
何梦瑶也认为属肺热致病，他的思想继承了刘完素的“亢害承制理论”，即火克金，凡是火太过会将金化为水，正所谓太过则兼胜己之化，治疗上用桔梗、山桅、玄参、薄荷清宣肺热，麦冬养阴，辛夷宣通鼻窍，载药上行，全方重在清宣肺热，与皇甫中发散风热的观点有所不同，而且方中没有使用二陈汤以健脾燥湿。
由上可知，肺热证论治的诸方药集中在发散风热和清宣肺热的不同上，而且有热就会存在热盛伤津的问题，因此何梦瑶等医家使用麦冬来滋阴清热。
论文作者:吕艳,刘桎荣,肖湘滇通讯作者
论文发表刊物:《健康世界》2018年24期
论文发表时间:2018/12/25
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