涂福文
（深圳市龙岗区第三人民医院 急诊科 518100）
【摘要】糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN) 是糖尿(diabetic mellitus，DM) 的微血管并发症之一，已逐渐发展成为终末期肾病的主要病因。若在DN 早期诊断并给予及时有效的治疗，可逆转肾脏损害，延缓病情的进展。
【关键词】糖尿病肾病；早期；诊断；治疗
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）07-0184-01
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN) 是糖尿病(diabeticmellitus，DM) 的微血管并发症，30％ -50 ％ 的DM 患者可发生DN 。DN 可导致慢性肾功能不全，也是DM 患者死亡的主要原因之一。DN 治疗的关键在于早期诊断及治疗，患者一旦进入临床蛋白尿期，其肾损害往往难以逆转。研究显示，通过饮食控制蛋白质和盐的摄人，有效控制血糖、血压和血脂，应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和( 或) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，可延缓DN 的发展 。
一、控制血糖
良好的血糖控制对于延缓DN 的发生和进展具有重要的意义。若能在DN 早期有效地控制血糖，肾小球滤过率的增高及肾脏的增大均可以得到不同程度的恢复，同时也可减少糖基化终末产物的生成，进而减少糖基化终末产物对肾脏的损害。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS) 显示，强化降糖治疗可以明显减少糖尿病患者发生微量白蛋白尿和临床DN 的风险。2009 年ADA 指南指出，降低糖化血红蛋白(HbA1a) 可明显减少DM 患者的微血管和神经并发症。针对降糖药物的选择，并发有DN 的DM 患者，理论上应当尽早使用胰岛素，可以安全而有效地控制血糖。对于口服降糖药的选择，在早期DN 阶段尚无明确的禁忌，其中促胰岛素分泌剂( 如磺脲类、格列奈类) 可改善早相胰岛素分泌，降血糖作用快而短，用于控制餐后高血糖；双胍类主要抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加其对葡萄糖的摄取和利用，但当肾功能异常时需慎用；噻唑烷二酮类主要通过激活氧化物酶体增殖物激活受体起降糖作用，这类药物能改善DN 患者的肾脏微循环、降低DN 患者的尿白蛋白排泄率，减慢DN 的进程，同时还能降低动物的甘油三酯和游离脂肪酸，从而达到保护肾脏的作用；仅葡萄糖苷酶抑制剂可抑制葡萄糖苷酶，延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。血糖控制的理想目标是：空腹血糖<6.1 mmol/L，餐后2 小时血糖<7.8mmol/L，HbAlc<6.5％。
二、控制血压
高血压在肾功能衰竭进展的过程中起着关键性作用。大量研究显示，有效的降压治疗在延缓DN 进展的同时，亦可改善心血管疾病的预后。关于降压药物的选择，大量循证医学表明，ACEI 和ARB 通过调节蛋白激酶C(PKC) 以及肾素一血管紧张素系统的活性从而使DN 患者尿蛋白的排出减少，减慢肾病进展的速度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1 型DM 合并高血压、微量白蛋白尿患者首选ACEI；而伴有高血压及微量白蛋白尿的2 型DM 患者建议首选ACEI 或ARB，可延缓进展至大量蛋白尿；2 型DM 合并高血压及大量蛋白尿，且伴有肾功能不全者( 血肌酐高于115 mg ／ d1) 患者首选ARB 121。也有研究显示，ARB 在延缓2 型DM 伴高血压及大量蛋白尿为标志的肾脏疾病进展时比其他降压药更有效。美国肾脏病协会(ADA)2004 年会报道，联合使用ACEI 和ARB 的降压及降蛋白尿作用更优于单用。若ACEI 和／或ARB 仍然没能将血压控制到理想范围，应联合使用钙离子阻抗剂、B 受体阻滞剂及噻嗪类或髓袢利尿剂等药物。除合并有高血压的DN 患者首选ACEI 和ARB 外，血压正常的DN患者，在排除这两种药物的使用禁忌证后，其亦可以作为预防和延缓DN 发展的常规治疗药物，但使用ACEI 和ARB 时应注意监测肾脏功能，如有血清肌酐的异常升高应酌情停药。
三、调脂治疗
DM 患者常常伴有脂代谢的异常。高脂血症除引起动脉粥样硬化以外，同时可加速DN 患者肾小球滤过率(GFR) 的下降以及病死率的增加，加快DN 的进展。当血糖控制和饮食治疗不能达标时，可予以降脂药物治疗。以血清胆固醇(TC) 升高为主的DN 患者首选他汀类调脂药。大量研究显示，他汀类降脂药除降低胆固醇外，还包括稳定斑块、恢复内皮细胞功能、抗血小板聚集、抑制炎症等独立于降脂外的作用，预防糖尿病患者肾小球基底膜增厚，降低尿蛋白排泄，使DN 患者GFR 的下降得以延缓，从而减慢DN 的进程。以高甘油三酯(TG) 血症为主的DN 患者宜选贝特类。目前，应用较多的是他汀类降脂药。亚太地区2 型DM 政策组制定的血脂控制良好标准为：TC<4．5 mmol/L，HDL—C>1．1 mmol/L，TG<1．5 mmo/L，LDL-C<2．5mmol/Lo
四、抗凝治疗
DN 和凝血机制异常之间起着相互促进的作用，DM 患者的血管内皮细胞受损、血小板异常的聚集以及血液流变学的紊乱，极易导致高凝倾向，促进血栓的形成，故抗凝治疗在DN 患者的治疗中十分重要。因此可适量应用阿司匹林、潘生丁、胰激肽原酶及西洛他唑等药物。有研究证明，肾小球基底膜内的硫酸肝素缺失可造成系膜细胞增生和系膜基质增厚，基底膜通透性增加，产生蛋白尿，故相继有人将肝素引入到DN 的治疗中。Artico 等报道：使用低分子肝素OP21—3(6 mg/kg) 治疗DM 大鼠12 周，发现其能有效的恢复早期DM 大鼠受损的肾小球、肾小管、胰岛细胞以及心肌细胞的组织结构，有效改善预后。上述研究都表明，肝素能在短期内有效降低DN 尿蛋白量，但长期或大剂量应用受到限制，需考虑继发骨质疏松和出血等副作用。
五、抗氧化应激
许多研究表明氧化应激是DN 的主要发病机制之一。高血糖通过氧化损伤导致肾脏内基质重构、组织纤维化、信号通路异常，促使DN 的发生发展。目前发现除多种抗氧化剂( 维生素E、维生素C 等) 外，他汀类药物、ACEI 及部分CCB 类药物也能拮抗DN 的氧化损伤，延缓DN 的发生发展。Mofiy-ama 等发现尼伐地平的抗氧化作用强于依那普利。最近研究提示抗氧化剂生物黄酮素能直接清除自由基，抑制黄嘌呤氧化酶、脂质过氧化酶、丝裂原活化蛋白激酶和PKC 的活性，口服黄酮素能有效降低糖尿病鼠的蛋白尿、血肌酐和尿素氮水平。
参考文献
[1] 杨丽，梅长林．糖尿病肾病的防治[J]．实用医院临床杂志，2008
[2] 赵章华．益气养阴化瘀汤对早期糖尿病肾病患者超敏C 反应蛋白、内皮素一1 和尿微量蛋白排泄率的影响[J]．中医研究，2009
论文作者:涂福文
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/9
标签：患者论文; 蛋白尿论文; 血糖论文; 肾脏论文; 肾小球论文; 高血压论文; 进展论文; 《中国医学人文》2015年第7期供稿论文;