郭健滨 陈壁亮 郭正端 洪润生 王继周（广东省潮州市人民医院消化内科 521000）
【摘要】目的 探讨老年性消化性溃疡出血采用大剂量质子泵抑制剂泵入联合内镜下止血治疗的临床效果及对预后的影响。方法 102例老年消化性溃疡出血患者随机分为2 组，每组51 例。A 组入院后先给予内镜下止血治疗，再予以质子泵抑制剂治疗；B 组入院后先给予大剂量质子泵抑制剂泵入治疗24h 后再行内镜下止血治疗，对比两组24h 止血率、内镜治疗率、再出血率等。结果 A 组24h 止血率为100.0%，高于B 组80.4%（p ＜ 0.05）；B 组高危溃疡发生率为29.4%，低于A 组80.4%（p ＜ 0.05），内镜治疗率也低于A 组。A 组再出血率为5.9%，与B 组的9.8% 比较无显著差异（p ＞ 0.05）。结论 老年性消化性溃疡出血应用内镜下止血治疗具有安全性高、快速止血、再出血率低等特点；但老年患者由于自身特殊性，在内镜治疗前应用大剂量质子泵抑制剂泵入治疗也是一种理想选择，能有效降低高危溃疡发生率，减少内镜治疗率，减轻内镜治疗给患者带来的痛苦。
【关键词】老年；消化性溃疡出血；内镜治疗；质子泵抑制剂【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0067-02
上消化道出血为临床常见急腹症之一，具有较高发病率和病死率，其中消化性溃疡出血占上消化道出血的25%~35%[1]。老年消化性溃疡近年来呈明显上升趋势，但由于患者年龄偏大，多合并有多种基础疾病，且有部分患者使用抗血小板药物、非甾体抗炎药物等，因此其消化性溃疡症状常常不明显，其首发症状多为上消化道出血，若不及时治疗，容易发生失血性休克，危及患者生命安全[2,3]。故采用积极有效的方式治疗老年消化性溃疡出血患者具有重要意义。
鉴于此，我们治疗102 例患者进行分析，现报告如下。
1 对象与方法1.1 研究对象本次研究对象选自2013 年2 月~2015 年6 月我院收治的老年消化性溃疡出血患者102 例，将其随机分为A、B 两组，每组51 例。
1.2 纳入排除标准纳入标准：①患者均符合《内科学》[4] 制定的关于消化性溃疡出血的相关诊断标准，以呕血、黑便为主要临床表现，并伴面色苍白、头晕等情况，并经内镜检查明确诊断为消化性溃疡；病程在1 周内；②年龄超过60 岁；③无药物过敏；④签署知情同意书并通过医院伦理，自愿参与本次研究。排除标准：①排除呕血严重或大出血及休克者②凝血功能异常者③血友病④肝肾功能严重障碍者⑤心力衰竭⑥急性脑血管疾病者。
1.3 临床资料A 组男性29 例， 女性22 例， 年龄60 ～ 82 岁， 平均年龄（65.3±2.9）岁，溃疡病程2 ～ 5 年，平均病程（2.6±1.2）年；其中球部溃疡者20 例，胃溃疡31 例；呕血者16 例，黑便者25 例，两者兼有者10 例。B 组男性25 例，女性26 例，年龄61 ～ 85 岁，平均年龄（64.3±3.5）岁，溃疡病程2 ～ 6 年，平均病程（2.5±1.5）年；其中球部溃疡者18 例，胃溃疡34 例；呕血者14 例，黑便者29 例，两者兼有者8 例。两组患者临床资料差异无统计学意义（p ＞ 0.05）。
见表1。
1.4 溃疡Forrest 分级标准分级标准[5]：Ia 级表示喷射样出血；Ib 级表示活动性出血；IIa级表示血管裸露；IIb 级表示有凝血块附着；IIc 级表示黑色基底；III 级表示清洁基底。因Ia、Ib、IIa、IIb 级溃疡再发生出血的机率较高，故将其定义为高危溃疡，IIc、III 级溃疡再次出血机率低，故为低危溃疡。
1.5 治疗方法1.5.1 A 组内镜治疗再给予质子泵抑制剂治疗 方法如下：A 组入院时生命体征稳定，立即行急诊胃镜检查，明确溃疡部位及出血情况，并进行Forrest 分级，对Forrest 分级为Ia ～ IIb 患者进行内镜治疗，包括金属钛夹止血、局部喷洒凝血酶、黏膜下注射肾上腺素等。其中9 例ForrestIb 级患者给予金属钛夹止血及局部喷洒凝血酶治疗：首先将凝血块清除，将出血灶暴露，然后自钳道内将冲洗管插入，内镜直视下将止血药（凝血酶和1:10000 肾上腺素）喷洒于出血灶止血；金属钛夹止血：根据血管的情况以及病灶的大小选择合适的金属钛夹，通过活检钳道放入肽夹器，调整金属钛夹的方向，对准出血位置，张开金属钛夹，利用操作杆使金属钛收紧，然后脱离钛夹，完成止血。可以根据患者的具体情况使用多个钛夹，以达到止血的目的。ForrestIIa18 例，其中5 采用金属钛夹止血及局部喷洒凝血酶治疗，13 例采用黏膜下注射1:10000 肾上腺素治疗和局部喷洒凝血酶治疗；ForrestIIb14 例，首先用凝血酶进行反复冲洗，然后黏膜下注射1:10000 肾上腺素治疗。内镜检查后给予40mg 质子泵抑制剂静脉滴注，每天一次，连续治疗5 天。
1.5.2 B 组先给予质子泵抑制剂泵入治疗在行内镜治疗 方法如下：患者在入院后即给予大剂量（80mg+8mg/h）质子泵抑制剂泵入治疗，24h 后再进行胃镜检查，并进行Forrest 分级，同样对Forrest 分级为Ia ～ IIb 患者进行内镜治疗，其中ForrestIIa5 例，其中3 例采用金属钛夹止血及局部喷洒凝血酶治疗，余2 例采用黏膜下注射肾上腺联合局部喷洒凝血酶治疗。ForrestIIb10 例，采用黏膜下注射肾上腺联合局部喷洒凝血酶治疗。检查后再给予质子泵抑制剂泵入治疗3 天。
1.6 评价标准① 24h 快速止血[6]：指患者经药物或内镜治疗24h 后，其生命体征稳定，无呕血、黑便等情况发生，其血红蛋白趋于稳定。②再出血[7]：指患者经药物或内镜治疗1 周后再次出现黑便、呕血等情况，胃管内有新鲜血液，患者生命体征不稳定，血红蛋白呈下降趋势。
观察两组24h 快速止血率、再出血率、内镜治疗率、内镜下分级情况等。
1.7 统计学处理使用SPSS15.0 软件进行统计分析，计数资料行Χ2 检验，计量资料均进行t 检验，P ＜ 0.05，视为差异有统计学意义。
2 结果2.1 24h 快速止血率比较：A 组51 例患者中活动期出血性溃疡者41 例，经内镜治疗后未见活动性出血，24h 后无黑便、呕血情况发生，生命体征稳定，24h 止血率为100%。B 组经大量质子泵抑制剂治疗24h 后经检查仍有10 例存在黑便情况，24h 止血率为80.4%（41/51）。两组24h 止血率比较差异显著（p ＜ 0.05）。
2.2 两组溃疡Forrest 分级情况比较A 组高危溃疡发生率为80.4%，高于对照组的29.4%（p ＜ 0.05）。
详见表2。
2.4 再出血率：A 组一周后有3 例患者再次出血，再出血率为5.9%，B 组一周后有5 例患者再次出血，再出血率为9.8%，两组再出血率比较差异无统计学意义（p ＞ 0.05）。
3 讨论近年来由于社会发展、环境改变、人们饮食结构及生活方式变化等，消化性溃疡的发病率呈明显上升趋势，其常见并发症上消化道出血的发病率也呈递增趋势。有研究表明[8]，与非老年消化性溃疡患者相比，老年消化性溃疡患者由于合并心脑血管疾病等需长期应用抗血小板药物、糖皮质激素控制病情发展，因此其发生消化性溃疡出血的机率明显偏高。因此采用合理、有效的治疗方法老年消化性溃疡出血对改善患者预后具有重要意义。
目前临床针对消化性溃疡出血患者主要采用抑酸类药物治疗或内镜下止血治疗。质子泵抑制剂为临床常用抑酸药物，抑酸性强，具有起效快、安全性高等特点，能有效促进患者溃疡面愈合，缓解其临床症状，对胃黏膜具有明显保护作用[9]。其治疗胃溃疡合并出血的机制可能为以下几点[10、11]：①有效抑制胃酸的大量分泌，从而提高胃内pH 值；②抑制胃蛋白酶的过多分泌，减少攻击因子的作用，改善患者胃黏膜血液的供应，增强抵御能力，促进血小板凝聚，达到快速止血的目的，并显著减少再出血的发生率。临床针对具有高危再出血风险的患者其推荐初始剂量为80mg，之后以8mg/h 维持静脉滴注72h，若治疗72h 后仍有再出血风险，仍可采用大剂量治疗[12]。本次研究对102 例老年消化性溃疡出血患者进行分析，分别采用不同方式治疗，结果发现：A 组24h 止血率为100.0%，B 组24h 止血率为80.4%（p ＜ 0.05）。由此可见，老年消化性溃疡出血应用内镜下止血治疗效果确切，能达到快速止血的目的。但同时本研究也发现：B 组高危溃疡发生率为29.4%，低于A 组的80.4%（p＜ 0.05），内镜治疗率也低于A 组。这提示我们，在内镜止血治疗前应用大剂量质子泵抑制剂治疗，能促使高危溃疡转变再出血率较低的低危溃疡，从而减少内镜治疗率，减轻内镜治疗带来的痛苦。
而预后方面，本次研究对2 组患者均进行为期一周的观察，结果发现：A 组再出血率为5.9%，B 组再出血率为9.8%，两组再出血率比较差异无统计学意义（p ＞ 0.05）。因此，在内镜止血治疗前应用大剂量质子泵抑制剂治疗不会增加再出血风险，是一种安全、可靠的治疗方式。王亚丽[13] 等学者经过研究认为在内镜治疗前先给予大剂量质子泵抑制剂泵入治疗也可获得较好治疗效果，不会增加再出血风险，且能减少内镜治疗率及检查费用。本次研究与其结果基本一致。
总之，老年性消化性溃疡出血应用内镜下止血治疗具有安全性高、快速止血、再出血率低等特点；但老年患者由于自身特殊性，在内镜治疗前应用大剂量质子泵抑制剂泵入治疗也是一种理想选择，能有效降低高危溃疡发生率，减少内镜治疗率，减轻内镜治疗给患者带来的痛苦。
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论文作者:郭健滨 陈壁亮 郭正端 洪润生 王继周
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
标签：质子论文; 抑制剂论文; 患者论文; 消化性溃疡论文; 溃疡论文; 再出论文; 凝血酶论文; 《中国医学人文》2016年第5期论文;