南京中医药大学附属张家港医院神经内科 江苏张家港 215600
摘要：目的：探讨帕金森病（PD）中跌倒的发生率以及跌倒发生的影响因素。方法：筛选2012年1月至2014年12月在张家港市中医医院门诊就诊的帕金森病患者共92例，将患者分为跌倒组和无跌倒组。分别收集患者的人口学及临床资料，并对运动障碍、疾病严重度、精神状态、疲劳、睡眠、认知功能、跌倒及平衡功能进行评测，同时比较PD跌倒组和无跌倒组的差异。结果：92例PD患者中有跌倒者共33例（35.87%）。PD跌倒组与无跌倒组患者在UPDRS第3分量表、H-Y分期、FES评分、BBS评分及MoCA评分方面差异有统计学意义。跌倒组异动症比例（36.4%）显著高于无跌倒组（10.2%）。Logistic回归分析示跌倒恐惧（FOF）是PD跌倒的独立影响因素。结论：跌倒是PD患者严重的致残症状之一，疾病严重度、异动症、跌倒恐惧、平衡能力以及认知功能是PD跌倒的重要影响因素，其中跌倒恐惧（FOF）是PD跌倒的独立危险因素。
关键字：帕金森病；跌倒；跌倒恐惧
帕金森病（Parkinson’s Disease，PD）是一种常见的神经系统变性疾病，主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势步态不稳。姿势步态不稳是帕金森病的常见临床症状，具有致残性，常常导致PD患者反复跌倒，并因跌倒而受伤[1]。研究显示跌倒及其相关并发症对患者的躯体和心理健康，以及生活质量均有显著影响[2]，它是帕金森病患者严重致残性症状之一。大约35%—90%的PD患者发生过跌倒，而其中又有18%-65%的患者反复出现跌倒[3]。目前国内对PD跌倒方面研究较少，本研究旨在探讨帕金森病患者中跌倒的发生率及其影响因素。
1 对象和方法
1.1 研究对象
本研究筛选2012年1月至2014年12月在张家港市中医医院门诊就诊的帕金森病（PD）患者共92人。所有患者均符合英国PD协会脑库的帕金森病临床诊断标准[4]。排除标准：1.年龄大于80岁；2.无法独立站立的；3.严重认知障碍、语言障碍等严重影响评测或临床参数的收集；4.合并严重全身系统性疾病或其他不能配合完成研究者；5.其他可能影响平衡或步态的疾病（如下肢骨折、脑卒中）。所有受试者均由两位专科医生对其病情进行评价并决定其是否可以入组。所有受试者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 基本信息的收集
所有患者均接受一般资料问卷，包括：性别、年龄、文化程度、病程、现病史、既往史、家族史、婚姻史、用药情况等。
1.2.2 量表评测及分组
跌倒的定义为出现突然发生的、不自主的、非故意的体位改变而倒在地上或更低的平面上。根据患者自身或家属报告在1年内有无跌倒，记录跌倒的次数及跌倒的结果。
采用修订版跌倒功效量表（modified falls efficacy scale，MFES）[5]评价PD患者跌倒恐惧（fear of fall，FOF）的情况。MFES量表是一种自测型的量表，是对受试者是否具有跌倒恐惧（FOF）以及程度如何进行测试。该量表共14项条目，每项0-10分，分数越高提示不跌到的信心越充足。各项分数的累计平均分为最后得分。
采用Berg平衡量表（the Berg balance scale，BBS）[6]评价PD患者平衡能力，BBS量表是目前国际上常用的平衡量表，共14个项目。每个项目最低得分为0分，最高得分为4分，总分56分，分数越高平衡能力越强，<40分提示有跌倒风险。
应用统一帕金森病评价量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）评价PD患者运动障碍程度并给出Hoehn-Yahr（H-Y）分期。UPDRS量表包括四个部分：I、精神、行为和情绪；II、日常生活能力；III、运动检查；IV、治疗的并发症。根据第IV部分治疗并发症，分别记录患者有无剂末现象、开关现象、异动症等远期并发症。
应用汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评测PD患者抑郁状态；应用匹兹堡睡眠指数（PSQI）评价PD患者的睡眠情况；应用疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）评测PD患者的疲劳程度。
应用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）筛查PD患者有无认知障碍，低于正常下限者（文盲17分，小学20分，中学22分，大学23分）排除此研究。入组的PD患者进一步应用蒙特利尔认知评测量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评价其认知功能。
1.3 统计学方法
应用SPSS17.0软件完成统计学分析。根据数据特征计量资料分别用平均数±标准差；计数资料用率表示。组间比较，如为正态分布采用t检验，非正态分布采用秩和检验。频数资料采用卡方检验或Fisher检验。Spearman相关分析检验PD患者跌倒和各项临床参数以及量表评分的相关性，Logistic回归进一步分析PD跌倒的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义的标准。
2 结果
最终入组PD患者92例，其中男性50例，女性42例，平均年龄（57.85±10.28）岁，平均起病年龄（53.47±11.01）岁，平均病程（4.39±4.08）年，H-Y分期 1-4级，平均（2.18±0.87）级（见表1）。
2.1 两组间一般资料的比较
92例PD患者中有跌倒者共33例（35.87%）。跌倒组与无跌倒组患者在性别、年龄、起病年龄、病程方面差异均无统计学意义（P>0.05）。在用药方面，PD患者跌倒组和无跌倒组使用左旋多巴、多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物、MAO-B、COMT及金刚烷胺的比例无显著差异（P>0.05）（见表1）。
2.2 两组间临床参数的比较
在UPDRS第3分量表（运动）评分方面，PD跌倒组均高于无跌倒组，差异有统计学意义（P<0.05）。PD跌倒组与无跌倒组在UPDRS第1分量表、第2分量表以及第 4分量表评分方面，差异无统计学意义（P>0.05）。其中两组在剂末现象、开关现象方面，差异无统计学意义（P>0.05）。而跌倒组有12例（36.4%）有异动症，与无跌倒组（6例，10.2%）相比差异有统计学意义（P<0.05）。跌倒组H-Y分期（2.49±0.72）高于无跌倒组（2.01±0.78），差异有统计学意义（P<0.05）（见表2）。
在FES量表评分、BBS量表评分方面，PD跌倒组均明显低于无跌倒组，差异有统计学意义（P<0.05）（见表3）。
PD跌倒组患者HAMD评分、PSQI评分、MMSE评分及FSS评分与无跌倒组无显著差异（P>0.05）。跌倒组MoCA评分低于无跌倒组，差异有统计学意义（P<0.05）（见表3）。
2.3 PD跌倒影响因素的分析
应用单因素分析将PD病人分为跌倒组和无跌倒组，通过组间比较，本研究发现跌倒组与无跌倒组PD患者的性别、年龄、起病年龄、病程、UPDRS第1分量表、第2分量表、第4分量表、抑郁评分、睡眠评分、MMSE评分及疲劳评分方面差异均无统计学意义（P>0.05）。跌倒组与无跌倒组PD患者在UPDRS第3分量表、有无异动症、H-Y分期、FES评分、BBS评分及MoCA评分方面差异有统计学意义（P<0.05）（见表1-3）。
以在单因素分析中具有显著统计学意义的变量为自变量，而以PD患者有无跌倒作为因变量，做Logistic回归。以UPDRS第3分量表、有无异动症、H-Y分期、FES评分、BBS评分及MoCA评分作为Logistic回归的自变量，并对其中一些变量进行适当的转化，最终结果显示FES评分是独立危险因素（P=0.035，OR=2.15）。FES评分代表着PD患者跌倒恐惧的情况，即跌倒恐惧（FOF）是PD跌倒的独立危险因素。
3 讨论
跌倒是PD患者严重的致残症状之一，国外研究的调查结果显示PD患者跌倒的发生约为其他神经系统疾病的两倍，跌倒的反复发生将严重影响PD患者的生活质量[7]。国内目前在PD跌倒发生率及其影响因素方面的研究报道较少。本研究以连续入组的PD患者为研究对象，对PD患者跌倒的发生率和可能的影响因素进行了分析。本研究结果显示92例PD患者中有33例在一年内有过跌倒，跌倒的发生率为35.87%，即超过三分之一的患者有跌倒史，这提示跌倒在PD患者中是一个很常见的症状，而这也与既往Allen等学者报道的35%-90%的比例一致[5]。
目前对PD跌倒的危险因素仍存在争议。本研究显示PD跌倒组与无跌倒组之间在性别、年龄、起病年龄及病程均无统计学差异，这与既往的很多研究结果一致。在本研究中，PD跌倒组UPDRS第3分量表及H-Y分期评分均显著高于无跌倒组，提示PD疾病严重度是跌倒的影响因素之一。Mak等[8]和Matinolli等[9]的调查研究均显示UPDRS评分和H-Y分期是PD患者跌倒以及反复跌倒的危险因素，这与我们的研究结果是一致的。既往亦有研究报道在跌倒频发的PD患者中，认知损害的发生相较多见[10]，这与本研究显示的PD跌倒组MoCA评分显著降低相一致。在用药方面，本研究发现两组之间在抗PD药物使用比例上无明显差异，这与以往的研究存在矛盾之处。Allcock等[11]研究显示跌倒与使用多巴胺受体激动剂相关，而Matinolli等人[10]的研究提示跌倒风险与左旋多巴剂量的增加相关。
本研究结果显示跌倒恐惧（FOF）是PD患者跌倒的独立危险因素，这与既往多个研究结果一致。Lindholm等[12]研究显示FOF是早期PD患者跌倒的独立预测因素，同时Allen等[13]调查显示FOF为PD患者反复跌倒的独立危险因素。对于PD患者而言，跌倒恐惧将会使其有意的减少日常运动的时间和强度，因害怕跌倒而躲避参与社会活动，这将显著影响其生活质量。因此，将跌倒恐惧（FOF）作为PD患者评测的指标，有助于跌倒的预防和评估。
本研究还存在一些不足之处，首先该研究为回顾性、横断面研究，跌倒史通常由患者或其家属回忆而得知，故可能低估跌倒的发生率。我们入组患者时排除了年龄大于80岁者，因此本研究结果可能不适用于大于80岁的PD患者。
4 结论
跌倒是PD患者严重的致残症状之一，跌倒及其相关并发症对PD患者的生活质量有重要影响。本研究对PD患者中跌倒的发病率和影响因素进行了分析，得出跌倒发病率为35.87%，并发现疾病严重度、异动症、跌倒恐惧、平衡能力及认知功能是PD跌倒的重要影响因素，其中跌倒恐惧（FOF）是PD跌倒的独立危险因素。本研究对PD跌倒各个影响因素的分析，可为今后进一步深入研究提供参考。
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论文作者:刘扣琴,张蓉
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：患者论文; 量表论文; 评分论文; 因素论文; 统计学论文; 差异论文; 恐惧论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;