遵义医学院附属口腔医院 563003
口腔种植学是20世纪60年代迅速发展的一门独立的新分支学科，也是一门应用医学，产生和发展代表了人们对口腔美学和功能的恢复的追求。它涉及到了许多领域和学科，是现代口腔技术和口腔医学相互渗透，相融合的结晶。发展速度快，现已成为临床上牙列缺失和牙列缺损的首选修复手段。随着口腔技术的不断成熟和生物材料的不断进步，种植体10 年的成功率已约达90%，种植修复现已成为缺牙患者修复的首要选择，但是，种植体失败也常常发生，主要是发生在植入后早期，有关学者研究表明，种植体植入后早期失败比晚期失败的患者有所增加；而早期失败的原因可能与口腔情况、全身情况、种植体、术者和外科技术等多种因素有关。为了提高种植体的成功率，很多学者对早期失败的影响因素进行研究，为了提高种植义齿 的早期成功率，分别对以上几个因素进行分析，希望可用于临床指导，因此本文就影响种植体早期失败因素作一分析。
1 早期失败的定义
Misch等在国际口腔种植大会上，对种植体失败的定义如下：出现以下任何一项均视为失败，1）疼痛；2）种植体松动；3）X线片上牙槽骨吸收超过种植体长度的1/2；4）种植体周围龈沟液渗出增多；5）种植体脱落。根据种植体失败的时间不同可分为2类：1）早期失败；2）晚期失败。早期失败是发生在上皮长入和骨结合形成的障碍，在骨愈合期间，因为形成了纤维结缔组织；晚期失败是发生在形成了骨结合后，在外力或者炎症作用下，骨结合被破坏。临床上，最初是以二期手术为界线来划分，但现在随着材料和技术的不断发展和更新，骨结合时间缩短，而非潜入式种植体得到了广泛使用，而现在是依据是否连接基台，分为早期失败和晚期失败，前者无牙合力负载，后者有牙合力负载。病因是完全不同，早期失败是因为骨结合形成障碍；而晚期失败更多是因为过度负载或者种植体周围炎所引起。
2 全身情况
系统性疾病主要通过2个方面影响种植体成功率：1）影响组织愈合；2）增加口腔组织对某些疾病的易感性。在有关报道中，涉及到高血压、甲亢和骨质疏松症、心血管系统疾病，在病情稳定的前提下，早期失败是无明显升高。但是绝经期妇女和患1 型糖尿病的早期失败率较高。克罗恩病的患者其体内产生复杂的抗原抗体复合物，影响骨结合的形成，可能是因为对种植体界面之间发生自身免疫反应，比如Alsaadi等报道：克罗恩病此种植体早期失败率为7.95%。而慢性胃炎患者早期失败率也高于健康患者。幽闭恐惧症的患者其术区易被污染，增加了术后并发感染的风险，可能会引起早期失败。行子宫切除的妇女种植体早期失败率为9.09%，明显高于未切除患者1.26%。干燥综合征患者的种植体早期失败率为12.9%，高于非干燥综合征患者。
3 局部因素
3.1 缺牙原因
最常见的缺牙原因是牙外伤、牙体牙髓病、牙周炎。外伤缺牙种植后早期失败率会高，颌面部的外伤则常发生在上颌前牙区，而上颌前牙区骨密质唇侧薄、腭侧较厚，外伤时唇侧骨板容易折裂，牙槽骨会折断缺失，导致缺牙处骨量不足，影响其骨结合。外伤时血管易断裂，血供不足，会影响骨的愈合。Quirynen等的研究表明：慢性根尖周炎或者牙髓病的患牙拔除，牙槽窝搔刮后，依然会残留一些细菌，容易引起逆行性感染导致种植体周围炎。而牙周炎的患者，牙槽骨可有不同程度的吸收，而自我口腔卫生维护差，又可能会伴有全身系统的疾病，影响骨组织的愈合。
3.2.邻牙健康状况
邻牙患牙髓病变或者根尖周病变，会波及到旁边的种植体，影响骨组织的愈合或者可能会导致逆行种植体周围炎症。导致种植体早期失败。邻牙经根管治疗，特别是后牙根管形态复杂，侧支根管率高达18%～59.5%，很难做到根管治疗完美，不能达到封闭，细菌容易残留，从而会波及种植体周围组织从而增加了种植体的早期失败率。有学者研究，邻牙行根管治疗术后3个月比较合适行种植体的植入手术。Tseng等研究表明：在种植体植入后邻牙患根尖病变会增加种植体早期失败率，如果是行邻牙根尖切除术后，在原部位重新种植获得了成功。天然牙牙周健康与种植体周围健康有相关性种植体周围菌群和天然牙周围菌群相似，而牙周病患者，因为牙槽骨有不同的吸收，且口腔卫生自我维护差，而且牙周致病菌能通过邻牙牙周袋传播，从而增加了早期种植体失败的风险。
3.3 口腔解剖情况
由于缺牙部位解剖位置的影响，会给设计带来一定的困难。上颌骨体内的上颌窦形态和上颌骨牙槽突与口腔种植关系密切，上颌窦是位于上颌骨内的横置空腔，尖端朝向颧突，椎底在鼻腔外侧壁，上颌骨窦骨壁没有重要的肌肉附着，功能刺激是来自于牙根传递的咀嚼压力，上颌后牙缺失后，功能刺激减少，上颌窦会变薄，出现“气化”会加速剩余牙槽骨的吸收，当我们在行上颌后牙的种植术时我们，需行上颌窦的提升手术，但是上颌窦内壁有粘骨膜，我们必须保证粘骨膜的完整性，以此增加种植体早期成功率。术者很难完全利用上颌骨的尖牙支柱、颧突支柱和翼突支柱的生物力学构造传递负荷，同时还应该注意切牙管，如果损伤切牙管将会导致长期症状，影响其种植体的早期成功率。下颌骨与上颌骨相比，下颌骨的骨小梁致密，骨皮质厚，这可为种植义齿提供足够的支持力从而提供种植体的早期成功。但是对于下颌骨的下牙槽神经和颏神经应该在注意，对此应摄片进行术前的评估，尽量与下牙槽神经和颏神经留出安全距离，从而提高修复的成功率。我们在行种植前应该有详尽的计划，利用预成修复标尺模板来定位植入的深度、方向、高度和大小。还有学者利用电脑辅助引导定位系统，配合高分辨率计算体层成像扫描技术，认为该技术可用于高精度引导的骨内种植体或解剖结构较差的口腔环境中[24]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而有学者采用头架显示器电脑定位系统，收集口腔资料合成模板，CT 检查发现，下颌舌侧偏差为（0.57±0.49）mm，唇颊侧偏差为（0.58±0.40）mm。高精确引导种植体的植入，保护具有危险性的解剖结构，有利于指导种植体功能性修复以及达到患者满意的美观性[26]。
4 药物治疗和放射治疗因素长期服用某些药物
面部的放射治疗时对其骨细胞和基质产生损伤，并且会造成动脉内膜受损，黏膜纤维化，使其骨组织再生能力低下，严重者可能导致骨组织坏死。从而使骨组织的早期失败率增高。可通过高压氧疗法来改善可能影响种植体及其周围附着的组织。绝经期妇女因为激素水平发生改变，常会使用激素药物进行替代治疗，使其种植体早期失败率较高。化学治疗药物中，在对癌细胞增殖进行抑制的同时，也会对骨细胞生长具有不程度的影响，从而影响骨组织结合的形成。在关于种植体早期失败的现有报道中，但是提及最多的是治疗骨质疏松症的二磷酸盐类药物，患者长期服用会增加颌骨坏死的发生率。一些学者的研究表明：长期使用二磷酸盐药物，其对种植体早期失败的风险率就会升高。vanSteenberghe等指出：而对早期失败的影响不同会根据二磷酸盐药物的种类、用药周期和药量不同，但这方面的研究比较少，仍需要继续观察和研究。
5 吸烟因素吸烟会产生多种有害物质
影响机体免疫系统和骨骼中矿物质的密度，进而影响骨的质量和骨愈合的过程。之前就有研究表明：吸烟可对骨结合形成产生不良影响，随后，许多研究者表明，显示非吸烟者早期成功率高于吸烟患者。Holahan等的研究还发现：种植体植入期间如果患者吸烟其种植体的失败率高于非吸烟患者2.6倍，且多发生在植入后1 年内；但是，Sverzut等的研究显示了不同的结果：不吸烟患者和吸烟者的种植体早期失败率分别为3.32%和2.81%，差异无统计学意义，研究结果的不同与以下几个原因有关：1）在资料收集中，吸烟情况的评价标准不一致，没有统一的划分标准；2）吸烟并不是唯一的影响因素，它可以和其他相关因素联合作用。所以以后的研究中应该提出对吸烟情况更合理的评价标准。而吸烟与牙周炎联合影响因素更受到许多研究者关注。
6 种植体的设计
6.1 种植体直径和长度的设计
种植体的直径可分为小直径植入体、标准直径植入体、大直径植入体。研究者研究表明不同种植系统中的种植体进行比较，认为在即刻种植中，选择小的直径不如较大的直径效果好。在对牙槽嵴应力的影响比较，一些学者研究表明，一些相对长无锥度的种植体和直径大的种植体对牙槽嵴应力的影响较小。在种植体的稳定性方面，两种长度的稳定性进行比较，长种植体的转矩小于短种植体，而利用稳定。长度度较长的种植体在轴向载荷及低密度骨松质环境中，产生的应力集中比长度短的种植体好。较小直径的种植体较好，也用于早期成功的种植义齿中。有关骨量条件允许情况下，采用较长的种植体，因为种植体的长度比种植体的直径成功影响因素要大。
6.2 种植体的受力分析
学者认认为侧向力的增加会导致种植失败。一些研究者研究表明，水平向和侧向载荷不利于骨组织的健康，而垂直向的负荷则利于骨组织的健康。另外的学者研究表明倾斜的种植体可能会导致骨微裂，因为会导致超负荷而影响骨组织愈合。斜向载荷所产生的最大应力和位移主要集中于邻近加载方向的种植体第1 螺纹的骨皮质上，静态加载比动态加载所产生的最大应力和位移量均要高，加载方向是决定应力水平的主要因素。因此我们应该要有较好的设计，而达到种植体成功的目的。
6.3 种植体角度基台的影响角度基台也是改变受力方向的重要因素
有学者在单个前牙种植修复中使用15°、25°、35°三种新型改良角度基台和0°、30°两种常用角度基台，有限元分析发现随着基台角度的增大，应力与应变值也随之增大，且最大主应力峰值出现在颈部皮质骨区域内。一些学者对直基台及10°、0°、30°角基台的种植体受力进行分析，认为随着角度的增大，种植体骨界面综合应力、最大和最小应变值均从集中于种植体颈部转移至底部，且种植体界面应力、应变也增大；30°角基台修复时，其应力、应变增大明显。临床研究发现，种植体的成功率在120 个月内达98.2%；角度的大小并不会影响种植体的成功，真正成功的种植体是要能适应功能和美观上的需要。
7 掌握好种植技术
这是影响种植体松动和成功率最重要一点。首先应该尽量减少感染。必须做好消毒措施，必须对手术室、手术器械进行消毒，对于术者手术时必须要有高度的无菌观念，并且要避免对种植体的表面有污染，在手术前我们尽量用酒精擦拭手套去除其上的滑石粉，避免滑石粉污染种植窝及种植体表面。其次我们必须减小手术创伤。减小机械性手术创伤，比如尽量保留健康的附着龈，避免破坏龈乳头形态，在术中尽量减少手术过热引起的创伤，比如局部的温度超过了47℃且超过60个小时的时候，骨组织则可发生不可逆的坏死。如果在40摄氏度以下，骨组织可以耐受的时间为7min，如果在47摄氏度以下，那么骨组织的耐受时间为1min，因此一定要做到钻孔时冷却，不然会导致骨组织损伤而导致骨的吸收，从而增加了种植失败的风险。因此我们在术中应该持续用冷生理盐水或者抗生素水冲洗种植窝，已达到降温和去除感染原或者碎物，并且保证手术中牙槽骨温度小于47℃，这也是种植体早期成功关键的因素。种植钻头一定要顺时针旋转，保证最大的切削力，减少产热。为减少产热，控制钻头转速并间歇性钻孔最为重要。
综上所述，种植体早期失败是受到多方面因素影响，在排除一些不能人为控制的影响因素的情况下，我们尽可能做种植前对口腔情况和全身状况进行有效的评估，并且根据患者情况制定适合患者的种植计划，不光只是保证种植体早期的成功，更应该保证种植体远期成功的效果，为此种植医生与修复科医生，技术工作者保证密切的沟通，为患者制定可行的治疗计划，对种植义齿的远期成功做好充分的准备。相信随着对种植义齿成功影响因素的深入研究，必将使临床医务工作者有很多的认识，从而更好的指导于临床工作。
论文作者:吴冰玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期
论文发表时间:2015/10/29
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