（甘肃省平凉市人民医院 甘肃 平凉 744000）
【摘要】目的：对股骨干骨折交锁髓内钉远端锁钉的锁定技术进一步探讨，找到提高锁定成功率并减少手术时间，减少医护射线暴露的方法。方法：根据髓内钉远端锁钉钉孔间距及不同髓内针尾部直径大小调整瞄准模块结合芯钻系统准确置入远端锁钉。结论：临床上用可调式模块结合芯钻系统在髓内钉远端置钉锁定是一种理想的选择。
【关键词】可调式模块；芯钻系统；交锁髓内钉；远端锁定；股骨干骨折
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）33-0188-02
股骨干骨折是临床常见的一种骨折，交锁髓内钉技术因具有手术切口小、失血少、应力遮挡小，将股骨近端或远端与髓内钉交锁在一起，有效的控制了股骨骨折短缩或旋转等移位，促进了骨折的愈合可早期活动邻近关节并能早期下地活动等优点[1]，临床上应用已十分普遍。但在实际操作过程中，远端螺钉的锁定困难时有发生。可调式模块结合芯钻系统是在体外测量定位和髓内钉内通行瞄准，排除其他干扰因素具有操作简便，定位准确，避免了股骨远端正中钻孔等优点。我院自2015年11月—2017年2月，我们在临床上应用67例，取得了良好的效果，报告如下。
1.资料方法
1.1 一般资料
本组67例。其中男性41例，女性26例。年龄18～60岁，平均34岁。致伤原因车祸伤39例，高处坠伤15例，重物压砸伤13例。均为闭合新鲜骨折，受伤距手术时间3～14d，平均6.2d。骨折类型（AO分型)：32A型15例，32B型39例，32C型12例；其中股骨颈合并股
骨干骨折1例；骨折部位:股骨干上段24例，中段26例，下段15例，多段骨折2例。
1.2 定位系统
改良可调式模块，包括把手、瞄准导杆、远端定位支架、锁紧螺杆、导向杆、股骨髓内钉、多种适应不同髓内针尾部直径的股骨定深杆、股骨钻套和钻套管，导向杆与把手固定连接，股骨髓内钉与锁紧螺杆螺纹连接，还包括定长棘齿、增加精准测量刻度支撑板、弹簧和定位套管，定位套管插装在远端定位支架上，股骨定深杆插在定位套管内，且股骨定深杆的前端抵住股骨髓内钉，定深杆上具有多个与定长棘齿的棘齿相配合的不同深度的槽，支撑板可滑动地插装在远端定位支架上并与定长棘齿固定连接，并有增加锁钉螺栓随时固定于任意精准刻度，弹簧的一端抵在远端定位支架上，另一端抵在支撑板上。芯钻安装于专用高速钻于钻套管内配合开孔。因不同品牌髓内针远近端锁孔间距离有不同，需术前精确测量。
1.3 手术方法
手术均采用切开复位内固定方法，复位骨折后将股骨髓内针常规置入。
（1）将导向杆与把手固定连接，股骨髓内钉与锁紧螺杆螺纹连接，定位套管插装在远端定位支架上，股骨定深杆插在定位套管内，支撑板可滑动地插装在远端定位支架上并与定长棘齿固定连接。
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（2）根据所选髓内钉长度用支撑板在远端定位支架上选定髓内钉远端锁孔位置，可用改良螺栓及定深杆棘齿卡槽固定。
（3）将芯钻装于瞄准导杆和钻套管内，按下弹簧扳机，使钻套管在髓腔内略突出远端锁孔。
（4）在股骨中段即开始用专用高速钻使芯钻自钻套穿出，于外侧穿透骨质，穿透皮肤。
（5）小切口专用导针在退芯钻过程中顶入远端锁孔，沿导针空心钻头直接钻透远端锁孔双侧皮质，常规测深后置入远端锁钉。
（6）根据术前测定近端锁孔离远端锁孔间距离，调整支撑板在远端定位支架精确距离，锁定后同上法置入近端锁钉。
2.结果
所有67例患者66例为一次性准确锁入，1例未能一次性顺利锁定，分析原因为年轻患者骨质较硬，芯钻未能在髓内针中段高速旋转钻出，致使在钻孔过程中钻芯有缠绕，及时透视取出更换后顺利锁定。因此吸取教训，必须在髓内钉中段使芯钻高速穿出钻套管。
3.讨论
带锁髓内钉因其治疗下肢长管骨骨折属中轴型固定方式，符合生理应力的传导，能有效地控制骨折端旋转和短缩移位并具有组织损伤小，骨膜血运破坏小，骨折愈合时间短的优点[2-3]，已逐步为国内外学者认可接受，而普通带锁髓内钉远端锁钉的放置失败在手术中较常见，究其原因有如下几个方面原因：
（1）不少长期使用过的器械因长期消毒，搬运，磨损，变形导致精确度降低，加之远端锁定的定位杆力臂又长，在使用时哪怕有轻微误差也很难成功锁定螺钉。
（2）骨折类型的影响。粉碎性骨折断端的稳定性差，断端复位不佳，远断会有轻微的成角移位，主钉插入远端后固定不牢靠而使锁钉困难[4]。
（3）髓内钉在通过髓腔时会受到髓腔的弧度的影响，导致髓内钉远端在矢状面及冠状面上发生偏移，影响远端定深杆与髓内钉定位平台的接触，最终使定位困难。
（4）术者操作方法不精细不到位，安装有偏差，插入主钉使其微变形或不在长骨纵轴上逐渐行进而偏离中心，造成锁定困难。
（5）进钉点选择不恰当使主钉在进入髓腔的过程中出现变形而难于打入，强行置入，使之偏离或移动，造成锁钉困难。
改良可调式模块结合芯钻系统的可适应不同髓内针尾部直径的股骨定深杆可以配合各种髓内钉使用，在股骨髓内钉远端锁定时定位测量及钻孔通行均在体外及髓内钉内完成，芯钻头出口就在髓腔内骨质，全程无软组织阻挡，完成远端2枚锁孔锁定平均12分钟，不考虑长力臂造成远端微差，也去除了远端繁琐定位工具，不用考虑粉碎骨折断端不稳，远断轻微成角移位造成锁定困难，即使髓内钉在穿行过程中有偏移，也可以一次锁定，解决了患者因髓腔宽大，定位器无法准确定位，减少术中多次应用C型臂影像增强器对医生和患者受放射损伤的风险，明显缩短了手术时间，减少了出血量，减少了手术创伤，避免了远端反复钻孔致使锁孔扩大，锁钉容易松动退出，使得术后医学影像学资料及随访都取得满意效果。
综上所述，利用改良可调式模块结合芯钻系统在股骨髓内钉远端锁定可作为较理想的选择。
【参考文献】
[1]邹育才，刘梦嶂.交锁髓内钉远端固定技术的小改进[J].中华骨科杂志，2003，23(5)：317.
[2] 1.angfitt MK,Halvorson JJ,scott AT，et a1.Distallockingusing an electromagnetic fieId-guided computer-based real-timesystem for orthopaedic trauma patients[J].J()rthop Trauma,21113,27(7):367-372.
[3] Dursun M,Kalkan T,Aytekin MN，et a1.Does the magnetic—guided intramedullary nailing technique shorten operation timeand radiation exposure?[J].Eur J()rthop surg Traumat01,2014,24(6):(11)IJ5-1()11.
[4]赖志军，谢惠缄，谢唏衷，等.扩髓带锁髓内钉治疗股骨闭合性骨折[J].临床骨科杂志，2001，4(1)：55-56.
论文作者:张军平,冯亚妮
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2017/12/22
标签：股骨论文; 远端论文; 锁孔论文; 调式论文; 套管论文; 架上论文; 模块论文; 《医药前沿》2017年11月第33期论文;