四川省宜宾市第一人民医院
摘要：通过对我科一位患者投诉的不良事件进行根本原因分析，介绍根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）在护理管理中的应用。方法 从根本原因分析法回顾性分析我科这次投诉护理不良事件。结果 通过一系列的原因找出主要原因并确定根本原因，制定了规范进出NICU入室标准、落实6s管理、提高护士基础护理落实率、丰富沟通方式等整改措施，对整改效果进行确认。结论 根本原因分析法为我科此次投诉事件提供了一种系统、科学的分析方法，6s管理为一项有效、可行的科学管理方法。
关键词：根本原因分析法；不良事件；6s管理
根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一项结构化问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析法是一个系统的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决方法，并制定预防措施[1]。护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引起护理纠纷或事故的事件。6S管理是指对生产现场各生产要素（主要是物的要素）所处的状态不断进行整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISOU）、安全（SAFETY）、清洁（SEIKETSU）及提升人的素养（SHITSUKE）的活动[2]。我科发生一起投诉不良事件，针对该事件，从组团队、问题定义、找出直接原因、确认根本原因，制定并执行措施等阶段进行一一落实，其中6S管理的落实，效果显著。
1 事件简述
患者XX，男，51岁，因突发左侧肢体活动障碍1天于2017年2月8日入院，诊断为：高血压脑出血，患者呈昏睡状，精神症状明显，躁动，入院后行急诊行脑室钻孔引流术，术后予NICU监护，遵医嘱予止血、抗感染、促醒等治疗，病员既往有糖尿病、精神抑郁症病史，2月14日至18日，患者出现反复发热，积极查找原因，于18日床旁无菌操作下行腰椎穿刺术，脑脊液培养出腾黄微球菌，确诊为颅内感染，积极予抗感染治疗，予25日脑脊液复查正常；于30日转入普通病房继续治疗，于4月15日好转出院。患者病情反复，治疗效果不佳，家属对治疗过程进行投诉，具体投诉内容为：1、颅内感染；腰池引流管堵塞，导致重新置管。2、NICU入室管理不规范。3、NICU环境卫生差。4、基础护理不到位。
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2.严重程度评估与判定树
SAC评估：本案伤害程度属【中度 】，事件发生频率为【 1-2年一次 】，故SAC评估为【2】级；
根据IDT检视结果，本案存在系统问题
3.事件调查与资料分析
3.1成立RCA小组
由科主任、护士长、责任护士、值班护士、主管医生、值班医生等共10人组成RCA团队。
3.2问题定义
神外二科病人XX因病情反复，治疗效果不佳，家属对其治疗过程中颅内感染相关因素进行投诉。
3.3搜集事件相关资料
RCA小组成员按照事件时间顺序，针对投诉点对责任人进行深度访谈，请相关人员描述事患者治疗的详细经过，对所感染球菌进行学习分析，腾黄微球菌分布于空气、土壤、水以及动植物体表，一般不致病，但可为条件致病菌，引起伤口等局部组织感染，也能引起严重感染，如心内膜炎等疾病。现场查看NICU环境，审视NICU各项制度，并护理人员的工作状态、沟通技巧，制度遵守情况进行评估；对腰池引流管材料进行了检测.
3.4寻找原因
运用5W1H方法，从人员、法律法规、仪器设备、环境方面找出原因并绘制鱼骨图，共找出末端原因22条。
3.5确认根本原因
对22条原因进行追溯，确认是否为根本原因，最后找出根本原因为：1、NICU入室管理不规范；2、NICU环境清洁不彻底；3、基础护理不到位；4、沟通不到位。
3.6制定和执行整改措施
针对筛选出的每一个根本原因，针对性的寻找出可整改的措施，认真分析其可行性，制定出科学、合理、可行性强的措施，并确定执行负责人、执行时间、反馈评价结果及评价时间。
3.6.1规范进出NICU入室标准
改善前：NICU入室管理不规范，未引起重视，个别人员随意进出，经调查得知，家属入NIUC着装规范率为95%，护士为90%，医生为70%。对此制定的对策为：1.科室参照ICU入室标准制定NICU入室标准，晨交班进行学习，并印制悬挂于IUC门口。2、患者入院时，当班护士对患者家属进行宣教。3、安装单向大门，不随意开放，医务人员互相监督着装是否规范，违者按照规定重罚。4、加强NICU护工培训，制度培训计划并定期考核。
3.6.2落实6s管理
改善前：NICU用物随意放置，没有标识，拿取不方便；病房环境、床单元、仪器等清洁不干净。对此制定的对策为：1.实行6S管理，购置篮子及柜子分类放置用品，所有物资物品定位放置，并做好标识。2、彻底打扫NICU卫生，并每天进行维护及保持。
3.6.3提高护士基础护理落实率
改善前：护士工作量大，对基础护理重视程度不够，基础护理未按照标准执行；床单、被套储备不足，周末未送干净床单，无床单进行更换。对此制定的对策为：1.科室统一讨论制定基础护理标准，细则晨会进行学习，每班严格执行。2、每天7点半到科室进行晨间护理，加强基础护理执行。3、、增加物资贮备，并向物管反馈周末送床单到科室。4、每班严格交接，并及时整改。5、质控人员每天进行检查。
3.6.4丰富沟通方式
对策措施：1、增加医务人员与患者沟通方式，如书面沟通，面对面交流、电话沟通等。
2、不定期进行科内沟通技巧学习。3、利用晨会进行典型案例的教育学习。
4.效果
实行以上措施以后，逐项进行效果确认，NICU入室管理逐步规范，家属入NIUC着装规范率为100%，护士为98%，医生为94%，物资物品管理有序，无浪费，病区整洁度整体提升，基础护理落实率达98%，患者满意度提高至95%，无投诉发生。
5.结论
通过根本原因分析法在此次投诉事件中的分析运用，护理质量有整体提高，说明此法是切实有效的方法，值得在临床管理中的应用。6S管理在临床中的应用，，也提高了护理质量，减少了护理差错的发生，降低了患者的投诉率，促进了医院护理质量的可持续发展，同样值得临床推广应用。
参考文献：
[1]乔艳.纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用[J]，护理管理杂1671—315X（2010）10—0747—02
[2]袁菊明.6S管理模式在外科病区护理管理中的应用[J]，中国实用护理杂志.2011.27（18）.69-70
论文作者:代梦,廖磊,王丽,魏鸿
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/23
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