缪星亮 翁迪贵
（福建医大附属闽东医院麻醉科 福建 福安 355000）
【摘要】 目的：探讨依托咪酯全麻喉罩置管在老年人全髋置换手术中的应用的可行性与安全性。方法：行老年人全髋置换手术，患者随机分成4组：丙泊酚气管插管组（A组）、丙泊酚喉罩组（B组）、依托咪酯气管插管组（C组）、依托咪酯喉罩组（D），每组20例。观察并记录麻醉前（T0）、麻醉诱导药物输注结束时(T1)、置入喉罩或气管导管即刻（T2）、拔除喉罩或气管导管即刻（T3）4个时点的SBP、DBP、HR。记录停药至呼唤睁眼时间、拔管或喉罩时间、定向力恢复时间。结果：A、B、C、D四组在T0时点各组的SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P>0.05）；与T0比较，T1时点， A、B两组SBP、DBP、HR明显下降，差异非常显著（P<0.01），C组和D组SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P>0.05）；T2时点，A、B两组SBP、DBP、HR明显下降，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），C组SBP、DBP、HR明显增加，差异显著（P<0.05或P<0.01），D组SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P>0.05）；T3时点，A组和C组SBP、DBP、HR明显增加，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而B组和D组 SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P>0.05）。与A组比较，C组、D组停药后呼唤睁眼时间，拔管（罩）时间，定向力恢复时间均显著延长，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：依托咪酯全麻喉罩置管应用于老年人全髋置换手术，血流动力学稳定，但清醒时间延长。
【关键词】依托咪酯；喉罩；全麻；全髋置换术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0057-02
全髋置换手术的对象多为老年患者，常合并心血管疾病。传统的气管插管全身麻醉，常因喉镜置入期间的应激反应导致血压升高和心率增快，有加重老年人冠状动脉痉挛和增加心律失常的风险；丙泊酚的直接心肌抑制作用对老年人患者也不利。而喉罩对咽部刺激小，可避免喉镜的机械刺激，置入期间心血管功能稳定；依托咪酯起效迅速，冠状动脉血管轻度扩张，血管阻力减少，血流增加，心肌耗氧量减少，而心肌收缩力无明显改变，对心率无明显影响，有利于心肌氧供或血供受管丙泊酚复合全麻比较，旨在探讨其在老年人全髋置换手术中的麻醉效果和安全性，为临床麻醉提供参考。
1.资料与方法
1.1一般资料
我科于2010.02—2013.12，根据ASAⅡ～Ⅲ级的80例全髋置换手术患者，其中男49例，女31例；年龄70～80岁（75.2±4.8）；体质量56～75kg(62.8±9.2)。排除标准：严重肝肾功能异常，重症糖尿病，肾上腺疾病，手术时间>3h，严重高血压（SBP>180mmHg或DBP>110mm Hg），失血量>1000mL，依托咪酯或脂肪乳过敏者。将所有患者随机分成：丙泊酚气管插管组（A组），丙泊酚喉罩组（B组），依托咪酯气管插管组（C组），依托咪酯喉罩组（D组），每组各20例。4组性别、年龄、体质量、手术类型、手术时间比较，差异均无统计学意义。
1.2 麻醉方法
术前禁食8～12h，入室前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g，入室后监测ECG、HR、SpO2、SBP、DBP。4组均以咪唑安定0.04mg/kg静脉注射1～2min后，A组麻醉诱导采用静脉滴注利多卡因1mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，诱导后经口插入ID7～7.5气管导管；B组诱导药同A组，诱导后置入3～4LMA双腔喉罩；C组麻醉诱导采用静脉滴注利多卡因1mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，诱导后经口插入ID7～7.5气管导管；D组诱导药同C组，诱导后置入3～4LMA双腔喉罩。B、D两组通气满意后经LMA胃管引流孔置入14～16号胃管引流胃液。接麻醉机控制呼吸，调整麻醉机呼吸参数使PETCO2维持于30～35mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa)，监测平均气道压力（Paw）。麻醉维持：A、B组丙泊酚5～6μg/（kg·h），舒芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min），维库溴铵3 mg/h；C、D组依托咪酯0.6～0.8mg/（kg·h)，舒芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min），维库溴铵3 mg/h；手术结束前30 min停止舒芬太尼和维库溴铵，手术结束前10 min停止丙泊酚或依托咪酯，并予盐酸昂丹司琼8 mg静脉滴注。所有操作均由同一位具有插管经验的麻醉医师操作。
1.3 观察指标
观察并记录麻醉前（T0）、麻醉诱导药物输注结束时(T1)、置入喉罩或气管导管即刻（T2）、拔除喉罩或气管导管即刻（T3）4个时点的SBP、DBP、HR。记录停药至呼唤睁眼时间、拔管或喉罩时间（主要通过观察患者清损的醒、肌力、生命体征而定）、定向力恢复时间（患者对时间、地点、环境的认识能力恢复时间）。统计学分析：采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以 x-±s表示，组间比较采用LSD-t检验，组内采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 血流动力学比较
A、B、C、D四组在T0时点各组的SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P>0.05）；与T0比较，T1时点，A、B两组SBP、DBP、HR明显下降，差异非常显著（P<0.01），C组和D组SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P>0.05）；T2时点，A、B两组SBP、DBP、HR明显下降，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），C组SBP、DBP、HR明显增加，差异显著（P<0.05或P<0.01），D组SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P>0.05）；T3时点，A组和C组SBP、DBP、HR明显增加，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而B组和D组 SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P>0.05）。与A组比较，C组、D组停药后呼唤睁眼时间，拔管（罩）时间，定向力恢复时间均显著延长，差异有统计学意义（P<0.05）。(本研究血压下降或升高未超过30﹪，未行处理。)通过A、B与C、D使用丙泊酚与依托咪酯，和A、C与B、D气管导管、喉罩气道的置入，观察血流动力学变化，而得出D组在本研究的效果为最佳，见表1。
2.2 停药后苏醒情况
与A组比较，C组、D组停药至呼唤睁眼时间、拔管或喉罩时间、定向力恢复时间均延长，差异有统计学意义（P<0.05）；B组与A组比较，上述指标差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 4组停药后苏醒情况比较（min，x-±s）
注：与A组比较，*P<0.05。
3.讨论
老年患者心血管系统多并发潜在的血管硬化和心肌缺血；神经系统退行性改变，可表现出某些神经功能方面的下降；呼吸系统功能也明显减退[1]。麻醉和手术的应激可加重心肌的缺血和各系统的负担，因此，麻醉方法和麻醉药物的选择对老年患者就显得尤为重要。陈琦等[2]报道虽然静脉麻醉药均会对患者的循环系统造成抑制，但是依托咪酯对心肌的抑制轻微而丙泊酚抑制严重，并证实对老年血流动力学的影响从大到小依次为丙泊酚＞咪唑安定＞硫喷妥钠＞依托咪脂。其中，丙泊酚显著抑制心血管系统，其动脉压的明显下降与心排量、心脏指数、每搏指数和全身血管阻力的下降有密切的关系，这种变化是由外周血管扩张和直接心肌抑制的双重作用所致[3]。本文结果也表明，丙泊酚诱导后SBP、DBP、HR均明显下降（A、B两组T0与T1时点的比较），目前临床使用的依托咪酯多为乳剂，起效迅速，对冠状动脉血管轻度扩张，使血管阻力减少，血流量增加，心肌耗氧量减少，心肌收缩力无明显改变，对心率无明显影响，有利于心肌氧供或血供受损的患者。依托咪酯心血管系统的稳定性与其对交感神经系统和压力感受器的功能无影响有关[4]。本文结果也证实，依托咪酯在麻醉诱导均显示出明显的血流动力学作用（C、D两组T0与T1时点的比较）。另外，乳剂依托咪酯在全麻诱导过程中不具有静脉注射痛，这也有利于减少患者的应激反应。但是，乳剂的依托咪酯在全麻可引起肌痉挛，旷满秀等[4]研究认为，这可在通过诱导时给予舒芬太尼或芬太尼 ,诱导前咪唑安定加以减少，本文采用咪唑安定、利多卡因、舒芬太尼序贯给药方式给药，未发生肌痉挛现象。值得注意的是，依托咪酯复合应用于老年人麻醉，需谨慎清醒时间延长。Weng等[5]报道，依托咪酯复合瑞芬太尼，维持麻醉的苏醒和拔管时间分别为12min和18min，本文结果为22min和24min，均较丙泊酚17min和19min略长，可能与复合舒芬太尼有关。喉罩作为一种新型的声门上通气道，具有通气效果好，对循环影响较气管导管轻等优点[6]，逐渐用于临床麻醉。由于不需使用喉镜，对气道刺激小，从而避免了气管插管引起的血流动力学剧烈波动，可有效防止高血压和冠状动脉血管痉挛的发生，提高了手术麻醉的安全性，本文（A、C与B、D在T3时SBP、DBP、HR的比较）也证实喉罩在置管前后血流动力学稳定。
本研究结果表明：喉罩置管可防止气管插管引起的应激反应，与依托咪酯复合应用于老年人麻醉可减少血流动力学变化，但需谨慎清醒时间延长。
【参考文献】
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[2] 陈琦，王珊娟，杭燕南．四种常用静脉麻醉药对老年病血流动力学影响的比较[J]．临床麻醉学杂志，2003，19（4）：200-203
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[5]Digui Weng, Menghua Huang.et al.Clinical study of etomidate emulsion combined with remifentanil ingeneral anesthesia.Drug Design,Development and Therapy,2013:7 771-776.
[6]原忠伟，李卫东.喉罩与气管插管对患者血流动力学影响的比较[J]．中国医药指南，2013,11（11）：247.
论文作者:缪星亮,翁迪贵
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：统计学论文; 差异论文; 时点论文; 诱导论文; 气管论文; 时间论文; 意义论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;