DOI：10.7504/nk2016010203 中图分类号：R587.1 文献标识码：A
摘要：目的 观察小剂量多巴胺联合重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死急诊PCI术后合并心力衰竭患者的治疗效果及短期预后。方法 收集我院自2013年6月至2016年1月急性前壁心肌梗死并行急诊PCI术后合并心力衰竭患者108例，随机分为对照组和试验组，对照组给予传统的纠正心衰方法，试验组在对照组基础上加用小剂量多巴胺和重组人脑利钠肽（rhBNP）（其中多巴胺剂量按照0.5-2ug/kg泵入，rhBNP以1.5ug/kg负荷泵入3-5min，继以0.015ug/kg/min维持泵入），观察两组患者心力衰竭改善评价指标（总有效率、显效率；72hLVEF；72hNT-proBNP）及短期预后评价指标（3个月内再住院率、病死率）。结果 对照组总有效率 85.70%，显效率64.28%，试验组总有效率 51.92%，显效率32.69%；两组差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者治疗前后72hLVEF差值无明显统计学意义（P>0.05），治疗前后72hNT-proBNP差值有明显统计学意义（P<0.01）。试验组3个月内再住院率明显低于对照组（P<0.01）。全因死亡率试验组低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 小剂量多巴胺联合重组人脑利钠肽治疗急性前壁心肌梗死急诊PCI术后合并心力衰竭患者疗效好且改善预后，提高生活质量，值得临床推广应用。
关键词：重组人脑利钠肽;心肌梗死;心力衰竭;
急性前壁心梗是冠心病中最危重类型，心肌坏死面积大，临床预后差，病死率高，而心力衰竭是其最常见的并发症，也是影响患者预后的关键环节，尽管随着急诊PCI技术的进步和发展，挽救了缺血和损伤的心肌，仍有相当数量的心肌坏死，因而急诊PCI术后心力衰竭不能避免，如何更快更好地控制此类危重患者的心力衰竭从而改善患者的预后，日趋受到临床医师的重视并成为今后努力的方向。本文旨在通过临床实际病例的治疗效果及短期预后评价，试图寻找到安全有效的治疗手段。
1 对象与方法
1.1 临床资料
选择我院自2013年6月-2016年1月急性前壁心梗12小时内行急诊PCI患者108例，其中男性70例，女性38例；年龄42-79岁，平均（58.0±12.71）岁，纽约心功能IV级患者。排除标准：严重低血压（BP<85/50mmHg,）、心源性休克、严重肝肾功能不全、对多巴胺和重组人脑利钠肽过敏者。
1.2 方法
1.2.1 将所有对象随机分为两组，其中试验组56例，在传统ACEI、B-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及常规阿司匹林、抗栓、调脂稳斑、利尿剂、必要时应用扩血管药物基础上，应用小剂量多巴胺（0.5-2ug/kg）泵入，rhBNP以1.5ug/kg负荷泵入3-5min，继以0.015ug/kg/min维持泵入，根据临床症状改善情况，维持72-120h；对照组52例，应用抗血小板、调脂药物、ACEI、B-受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂、利尿剂，必要时应用扩血管药物。
1.2.2 两组患者基线资料无统计学差异，具有可比性，见表1.
表1 两组间基线资料比较
1.2.3 评估指标：?临床心功能评价：a显效：心衰临床症状体征基本消失，心功能改善2级及以上；b有效：临床症状体征有所改善，心功能改善1级；c无效：临床症状体征加重，心功能未达到有效标准或死亡。
总有效率：显效率+有效率
PCI前及PCI后72小时，分别测定毎例患者LVEF，并对两组患者的前后差值进行统计学分析。
采用电话随访方式，统计两组患者的再住院率及全因死亡率。
1.3统计学处理
采用SPSS13.0统计软件，连续性正态分布资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后心功能改善指标比较（见表2）
试验组较对照组NT-proBNP指标明显下降，前后差值比较（P<0.01）。左室射血分数（LVEF)72小时测定试验组较对照组LVEF差值提高，但统计学无差异（P>0.05）
2.2临床心功能改善指标比较
试验组治疗后64.28%显著有效，21.42%有效，总有效率为85.70%；对照组治疗后32.69%显著有效，19.23%有效，总有效率：51.92%。
两组总有效率比较有统计学差异（P<0.01）。
2.3短期预后评估（见表3）
试验组3个月内再住院率7.14%，对照组3个月内再住院率22.22%，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；试验组3个月内全因死亡3.57%（其中1例为心源性猝死，1例为脑出血），对照组3个月内全因死亡7.69%（其中2例心源性猝死，1例急性心衰，1例大面积脑梗），差异无统计学意义（P>0.05）。
表2 两组患者治疗前后心功能指标比较
3讨论
急性前壁心肌梗死合并心力衰竭是导致患者死亡的主要原因。心肌梗死急性期血流动力学不稳定，患者处于应激状态，RASS系统的过度激活等启动心室肌重塑并导致治疗效果欠佳[1]。在传统常规用药的基础上，小剂量多巴胺应用对调整急性前壁心肌梗死患者的低血压状态，改善患者的心输出量及增加肾脏的血流灌注起到积极有益的作用，同时对RASS系统的过度激活起到间接抑制的作用。rhBNP的同时应用叠加了这一作用，rhBNP对神经内分泌系统的抑制作用及控制心力衰竭的有益作用表现为：（1）降低交感神经系统的兴奋性；（2）抑制RASS系统的过度激活；（3）扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，升高流体静水压；（4）提高肾脏滤过率，利钠排尿，对K＋及Cr无影响；（5）均衡扩张血管，不易出现过度扩张血管而产生的副作用[2-4]。
急性前壁心肌梗死患者尽管在窗口期及时开通了血管，仍有相当数量的心肌细胞发生坏死，从而出现心力衰竭，表现为心脏泵血功能障碍，多数患者直接表现为低血压、低灌注，而小剂量多巴胺和重组人脑利钠肽的联用，既最大程度地保证了两者的有益作用，如增加心输出量，增加肾脏的灌注，协同利尿等，同时又避免了rhBNP应用过程中由于其扩血管作用导致的血压进一步下降[5-6]。
本研究表明，小剂量多巴胺联合重组人脑利尿钠肽，不论从临床症状体征的改善（总有效率：85.70%），还是实验室评估心衰的重要指标（rhBNP）试验组均明显优于对照组，而LVEF在72小时内两组差异不明显的原因，考虑可能存在以下几方面的因素：（1）观察时间短；（2）心肌顿抑的影响；（3）LVEF改善的时间切点可能落后于临床症状及血流动力学的改善。
由于小剂量多巴胺与重组人脑利钠肽的联合应用，改善了前壁心肌梗死患者的血流动力学，进一步阻断了心肌梗死后心室肌重塑的进程，抑制了交感神经的兴奋性及RASS系统的过度激活，从而对短期内患者预后的改善起到了非常重要的作用，在客观上提高了急性前壁心肌梗死PCI术后合并心力衰竭患者的救治成功率，是帮助患者过度到平稳期的重要保证，具有安全、高效的特点，值得临床推广和应用。
本研究的不足之处在于未进行更长期的跟踪观察，同时我们也期待这样的更长期的大样本的研究。
参考文献：
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论文作者:李秀芬,路,璐,比拉里·艾山*,许力舒
论文发表刊物:《中国实用内科杂志》2016年7月第7期
论文发表时间:2016/12/12
标签：心力衰竭论文; 患者论文; 心肌梗死论文; 多巴胺论文; 人脑论文; 统计学论文; 对照组论文; 《中国实用内科杂志》2016年7月第7期论文;