1.中南大学湘雅公共卫生学院 湖南长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院 湖南长沙 410013
摘要：目的 构建“五习惯”护患沟通模式。方法 基于文献研究和焦点小组讨论初步拟定 “五习惯”护患沟通模式初稿，采用德尔菲法，经过两轮专家咨询，最终确定“五习惯”护患沟通模式。结果 2轮专家咨询问卷的有效回收率分别为100%和83%，第一轮咨询中专家的权威系数为0.7-0.87，两轮专家咨询的变异系数分别为8.6%-19.72%和5.63%-14.58%，肯德尔协调系数分别为0.079 和0.078（P＜0.05）。最终确定的“五习惯”护患沟通模式包括5个维度，14条子项目及相对应的32条技巧，23个示例和17项预期目标。结论 “五习惯护患沟通模式兼具科学性、合理性和实用性，可为护理教学和临床带教提供参考。
关键词：“五习惯”护患沟通模式；德尔菲法；焦点小组
当前我国护患关系紧张，除医疗体制和技术层面等原因之外，约70%的护患纠纷都是由沟通不畅引起[1]。良好的护患沟通有利于促进患者康复，提高患者满意度，促进护患双方的心理健康。在护患沟通培训中国内多直接搬用国外的护患沟通模式，取得了一定的效果，但由于文化的差异，尚未做到真正的“本土化”，与中国国情存在一定的偏差，可操作性和实用性均有所欠缺。因此，构建适合我国护理工作实际的护患沟通模式具有十分重要的现实意义。笔者借鉴刘新春[2] 等在医患沟通领域的“五习惯”医患沟通模式的研究结果，探索构建“五习惯”护患沟通模式，旨在为护理教学和临床护理带教提供参考。
1 方法
1.1成立焦点小组
焦点小组由10名临床护理管理专家构成，其中，博士3名，硕士7名；高级职称2名、副高5名，中级职称3名；所有的专家均有大于10年的工作年限。讨论主题：对“五习惯”护患沟通模式初稿进行评议；参与专家咨询问卷的制定；甄选咨询专家。
1.2形成函询问卷
1）问卷说明：向函询专家简要说明“五习惯”护患沟通的模式的由来，研究的目的，5个维度的内容，填写说明以及调查者信息。2）专家基本情况调查表：专家性别、专业、职称、教育层次和从业年限。3）“五习惯”模式理论框架：5个维度，15个子条目，29项技巧和示例以及17项预期目标。4）专家针对5个维度和15个子条目根据重要程度、熟悉程度和判断依据按照Likert 5级评分法进行评分，其中很重要/很熟悉5分，较重要/较熟悉4分，重要/熟悉3分，不太重要/不太熟悉2分，不重要/不熟悉1分；判断依据的量化：实践经验0.8分，理论分析0.6分，同行了解0.4分，专家直觉0.2分。5）开放性提问：了解专家对“五习惯”护患沟通模式的总体评价和修改建议。
1.3专家入选标准
本研究的专家咨询入选标准如下：1）具有扎实的专业知识和丰富的临床经验2）硕士及以上学历、中级及以上职称 3）临床护理工作10年以上 4）同意参加此次调查。根据模式的维度和各条目所涉及到的相关知识领域，遴选了从事高校护理教学与科研、护理管理、临床护理带教老师共30位专家进行咨询。咨询专家一般情况见表1。
表1 两轮咨询专家一般情况
1.4 函询过程
本研究采用电子邮件的方式进行函询。根据第一轮的函询结果，经课题小组讨论后对模式进行修订形成第二轮问卷，再次进行函询对模式进行修订和完善。本研究共进行了两轮函询，专家意见趋于一致。其中指标筛选标准：重要性赋值＞3.5，变异系数＜25%。
1.5 资料统计方法 采用Epidata 3.1进行数据录入，SPSS18.0软件进行统计分析。采用频数、构成比进行描述性统计。采用专家积极系数、权威程度、意见集中程度和协调程度等指标对专家函询的可靠性和代表性进行检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 焦点小组讨论结果
参会的10名护理专家均对“五习惯”初稿的5个一级指标表示高度认可：“内容很全面，充分体现了协商的理念”、“程序合理、操作性强”等等。但对于具体的条目和实际操作专家建议做部分修改：1）模式中的15项条目、示例和技巧部分的具体的内容中还有值得深思和挖掘之处。2）“五习惯”模式中三级指标要按照其重要程度进行修改，内容要精炼。3）实际操作中，并非所有的护患沟通都要使用“五习惯”的5个程序，还应该灵活运用。4）按照“五习惯”模式进行沟通能力的培训，培训后是否达到了预期目标值得商榷。5）在模式示例和技巧当中多增加“非语言沟通”，“结束交流”中可增加“随访”一项。
2.2专家的积极性和权威程度
本研究中第一轮函询发放问卷30份，回收问卷30份，有效应答率为100%；第二轮函询发放问卷30份，回收问卷25份，有效应答率为83%；两轮专家积极系数均＞70%，表明专家积极性较高。专家的权威程度通过专家对指标的判断依据和熟悉程度两个因素反映。一般＞0.7为可接受信度，本研究的专家权威程度在0.70-0.87之间。
2.3专家意见集中程度和意见协调程度 专家意见的集中程度和协调程度由变异系数（CV和肯德尔协调系数（W）反映。结果见表2.说明第二轮函询后结果可靠，函询终止。
表2 变异系数（CV）、肯德尔协调系数（W）及显著性检验
2.4专家函询结果
本研究中，两轮专家函询的变异系数均＜20%，专家的权威程度在0.70-0.87之间，表明专家对各维度的内容选择有较大把握，无可删减条目。整体来说，专家对模式的五个一级指标均表示认可，无修改意见，但根据开放式问答中的文字性意见，许多专家对二级指标提出了许多修改建议。
1）第一轮函询中，根据专家文字性意见，增加了技巧和示例5项，如在维度1的技巧部分增加“耐心回答患者问题”、维度3的技巧部分增加“谈谈自己的亲身经历以示共情、维度5的技巧部分增加“告知复诊时机”和“表达健康祝语”等；合并指标1项，将条目12“与患者或家属交流疾病相关信息”和条目13“为患者做健康教育”合并；修改二级指标6项，如维度2中技巧部分将“询问患者感受”修改为“评价患者感受”、条目6“对患者情绪表达持开放态度”修改为“对患者情绪表达持接纳包容的态度”等等。
2）在第二轮函询中，有专家对第一轮函询中的文字性意见作了进一步的阐释。例如“向患者作保护性道歉”的意思应该理解为“对不起，让您生气了”、“对不起，我知道您很难过”等等。还有专家指出，模式整体看起来有点凌乱，还有待梳理。经过课题组讨论，我们决定将“技巧和示例”这一项一分为二再进行调整和修改，使模式更具可操作性，最终形成了“五习惯”护患沟通模式。
3 讨论
3.1 研究结果科学性和可靠性分析
本研究采用了德尔菲法进行了两轮专家咨询，两轮问卷的有效应答率均较高并提出了许多建设性的意见和建议，表明专家对此次调查关注度较高。另外，选择的专家大部分均在临床护理工作10年以上，有着扎实的专业知识、丰富的临床和管理经验，大多数专家具有硕士及以上学历，其权威系数为0.7-0.87，可认为专家的代表性较好。从研究结果来看，两轮函询专家意见的协调程度的显著性检验均显示P＜0.05，表明专家对“五习惯”护患沟通模式的各维度和指标的重要程度意见是一致的。因此，我们认为本研究的结果是可靠的。
3.2 “五习惯”护患沟通模式的特点
3.2.1“五习惯”护患沟通模式的内涵
1）“尊重示善、融洽关系” 著名的马斯洛“需求层次理论”中提及：“尊重”是人的一项基本需求。护患沟通中，尊重原则是最重要的、最基本的准则，护患双方都应彼此真诚地尊重对方。尊重原则是现代医学模式和医学人道主义基本精神的的必然要求和具体体现，是建立和谐护患关系和保障患者患者根本权益的必要条件和可靠基础[3-4]。护患交往时，护士往往占据着主导地位，尊重患者是建立良好护患关系的开端，患者的生命价值、人格尊严和个人隐私等均应受到尊重[5]。护士通过微笑，礼貌的话语，自我和环境的介绍，疾病知识的宣教等使消除患者的孤独感和陌生感，缓解其紧张情绪，改善焦虑心理，使患者配合治疗，促进患者康复。
2）了解病情 引导观点 患者是具有社会属性的“人”，其生理、心理和社会状况密切相关，相互影响。当代社会疾病谱已经发生了巨大的改变，慢性病和癌症成为了人类健康的首要杀手，而这些疾病与患者的心理和社会状况唇齿相依，息息相关。沟通是护理人员了解患者病情的主要途径。沟通前，护理人员应充分了解患者的病情，并可以通过医生、患者家属和其他的护理人员了解到患者的心理社会状态；在沟通时，有目的性地应用引导性的谈话，鼓励患者表达出自己的情绪和情感，耐心回答患者提出的问题，解决患者需要迫切解决的问题，并使用共情等技巧建立相互信任的护患关系，给予信心，为患者寻求相应的家庭和社会支持，帮助应对焦虑等不良情绪[6]。
3）表达共情 建立信任 “共情”又名“同理心”，是指护士能够站在患者角度感知自己和患者的情绪，准确识别患者的情感状况，理解需要帮助的患者并采取有效的护理干预，最终减轻患者生理、心理痛苦的一种情感体验能力[7]。共情也是护患沟通的过程，可以贯穿在护患沟通的始终，共情能使护士护理人员站在患者的角度去思考问题、理解患者，并通过护理干预影响患者，取得共鸣，使护患双方建立坚实的相互信任关系，增加患者对抗疾病的信心，同时提高护士的职业认同感和工作价值感。
4）风险告知 知情同意 患者享有知情同意权，这是法律赋予患者的权利，同时法律也要求医务人员履行告知的义务。我国正处在社会主义转型时期，医疗卫生体系中的相关制度还待完善。近年来，频繁出现的医闹和杀医事件证实我国目前的医疗环境并不乐观。告知制度是符合我国国情的一项重要的医疗制度，对住院期间患者可能发生的一些情况、特殊的有创性操作、各项护理规章制度等等，护理人员应充分向患者及其家属进行告知。值得指出的是，医务人员必须要让患者及家属了解知情同意的相关内容，让患者知道医护人员是在尽力为患者治疗，而非免责的条款。
5）分享信息 协商决策 在互联网时代的当今社会，各类信息相互碰撞，人们获取信息的途径更多、速度更快、范围更广，但这也是把双刃剑，网络信息良莠不齐，患者因缺乏专业的医学知识难以判断。护士应该及时更新知识，向患者实施健康宣教，使患者对自身的疾病、当今医疗的局限性有正确的认知。“协商”是指共同商量以便取得一致意见，是一种开诚布公，彼此尊重的沟通策略。协商决策是当今卫生保健发展的另一个趋势，尤其鼓励病人参与到自身医疗照护的决策中，并在其中承担核心角色[8]。协商决策是对患者实施人文关怀的具体体现，也是现代医疗发展的必然要求。
另外，沟通需要掌握一定的技巧。在模式中，每个条目都有相对应的沟通技巧和沟通示例以及沟通需要达到的预期目标，例如非语言表达、倾听、共情、提问、告别等重要的沟通技巧，并在示例中逐一进行了举例说明。在实施过程中，还应该根据沟通的实际情况灵活运用。
3.2.2五习惯”护患沟通模式的培训策略
我们的研究表明，“五习惯”护患沟通模式是一种科学的、可操作的沟通模式，但是如何将理论知识更好地应用于实践还需要采用有效的培训策略。在运用“五习惯”护患沟通模式进行护患沟通培训时，我们希望采用理论和互动相结合的方法，避免“灌输式”培训的弊端，有效地激发学员的学习兴趣，从而提高培训效果。
3.2.3“五习惯”护患沟通模式构建的意义
护患沟通是护理人员重要的核心能力之一，是护理工作的重要组成部分。2016年我国颁布了《新入职护士培训大纲<试行>》，要求所有的新入职护士必须掌握沟通的基本原则、方式和技巧。临床中，护患双方都对沟通有较大的需求。从患者角度来看，王曙红[9]等研究显示，77.8%的患者希望每日与护士至少交流一次，希望从护患沟通中得到心理上的支持和安慰；从护士角度来看，96.01%的护士认同了护患沟通的重要性，97.46%的护士愿意参加沟通培训[10]。随着社会的发展和人类文明的进步，以人为本的护理理念正不断地渗透护理工作的各个环节，护患沟通则是护士对患者关怀和关爱的最基本的形式。我们构建的“五习惯”护患沟通模式紧密结合我国医疗护理现状，从护士的角度出发，通过五个沟通习惯的养成和相对应的技能技巧的实施，有望促进良好的护患沟通，改善护患关系，并给护患沟通培训提供参考。
4 结论
本研究运用德尔菲法共两轮专家咨询构建了“五习惯”护患沟通模式，有较高的专家积极系数和权威程度，专家的意见集中程度和协调程度较好，有望于给护理教学和临床带教提供参考。但由于时间、研究者知识水平和实际条件的限制，本研究中某些指标等可能还有未涉及之处，对某些问题的讨论和分析还不够深入，希望在以后的研究中更进一步地丰富和完善“五习惯”护患沟通模式的相关内容。
参考文献：
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作者简介：李惠玲，女（1988年-），硕士在读，主管护师，主要从事临床护理工作。
通讯作者：刘新春，副研究员、博士。
基金项目：美国中华医学基金会（CBM OC 14-200）
论文作者:李惠玲1,刘新春通讯作者1，2,蔡骞2,闫雅鑫1,王
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第14期
论文发表时间:2018/8/16
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