徐宁宁
淮南东方医院集团肿瘤医院血液净化中心 安徽 淮南 232000
【关键词】血液透析；中心静脉留置导管；封管技术
[中图分类号] R459.5[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-326-02
可靠的血管通路是血液透析顺利进行的必要前提，血液透析中心静脉留置导管（CVDC）是血液透析中常见的血管通路之一，随着透析患者的不断增加，CVDC的使用率也越来越高，国内的一些研究表明，目前有超过60%[1]的血液透析患者首次透析所采用的通路类型为CVDC，其使用率居第二位，多位专家、学者的研究也表明，其在血液透析充分性以及对患者的营养状况等方面不逊于自体动静脉内瘘，由此可见CVDC在血液透析中的重要性。因此，如何延长CVDC的使用寿命，维持导管的正常功能，减少导管相关并发症的发生是我们血液透析工作者需要研究的重要课题。封管技术是CVDC护理中一个重要操作步骤，对导管功能的维护起着重要作用，本文就CVDC封管技术作一综述，以期对血液透析从业者起到一定的借鉴作用。
根据中华护理协会2014年出版的?血液透析专科护理操作指南?患者血液透析治疗结束后，回血完毕后，夹毕导管夹，分别对导管动、静脉两端接头进行有效的消毒处理，然后与循环管路连接处断开，消毒导管动、静脉接头，向动、静脉管腔内推注10ml生理盐水，肉眼观察，导管外露部分没有血液残留后，遵医嘱向导管动、静脉腔内注入适量的封管液，关闭导管夹，无菌肝素帽封闭导管动、静脉端，最后使用无菌纱布包裹导管，妥善固定。血液透析治疗结束后如果封管不当，可能会引起导管功能障碍，从而减少导管使用寿命。阅读了国内相关方面权威及最新文献，分别从
1封管手法
目前临床上公认的封管手法有两种，一种为脉冲式封管法，一种是弹丸式封管法。脉冲式封管法是将注射器内的封管液以均匀的力度和有节奏的速度推注入导管内，使导管内产生湍流，可以彻底地冲洗干净管腔和管壁上的血液，为临床上较为推崇、常用的方法，并被多数专家共识为最有效、标准的封管方法。弹丸式封管法是将封管液快速推入动、静脉管腔两端，将管腔内的血液冲入血管内，使管腔内保持一定的压力，防止血液逆流至导管内发生凝血。蒋美珍[2]等将两种封管方法进行对比研究，结果显示脉冲式封管法可明显减少CVDC堵管的发生率，延长导管使用寿命。但不管何种封管方法均应采用正压封管，封管前要先使用生理盐水将导管内的血液彻底冲洗干净，封管时要快速关闭导管夹。临床操作时也应切记不可使用暴力冲管，如遇导管内存在阻力不可强行冲管，应及时采取相应的措施，保护导管及患者安全。
2封管液量
在CVDC封管液剂量方面国内暂未发现相关报道文献，但在《2014年中国血液透析用血管通路专家共识（第一版）》中我国专家学者对此意见较为统一，要求必须严格按照导管标记的导管管腔容量推注封管液。有研究证明[3]，CVDC封管时，封管液与管内液体混合，封管液注入80%即开始从导管溢出进入血液循环，溢出量可达封管液量的15%～30%，也有专家指出溢出量甚至会达到封管液量的60％以上。所以应严格控制封管液进入体腔的剂量，避免封管液进入患者血液循环，对人体造成不必要的伤害。
3封管液
3.1普通肝素封管液
临床上一般较多选用肝素作为封管液，肝素能干扰血凝过程的多个环节，在体内外都能发挥抗凝作用，具有较强的抗凝作用，加之价格便宜，在血液透析患者抗凝中被普遍使用，也是CVDC首选的封管液抗凝剂，但目前对于肝素封管液的使用浓度尚未有统一规定，鲁娟[[4]]等人对不同浓度肝素封管法进行了研究，研究采取随机对照的方法，将患者分为对照组与观察组，对照组使用含肝素钠10000u的生理盐水2.7ml封管，观察组使用纯肝素钠分别按导管动、静脉两端管腔容积推注入封管液，结果显示两组患者的凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间及纤维蛋白原等凝血指标无明显差异，认为不同浓度的肝素封管对患者血液凝血指标无明显不良影响，纯肝素封管液可延长CVDC的使用时间，降低导管堵塞及导管相关并发症，值得临床进一步推广使用。汤丽华[[5]]采用纯肝素原液封管，实验显示导管内血栓形成堵管及感染现象明显减少，认为肝素原液可对管腔内的残留血液发挥很强的抗凝作用，降低CVDC血栓形成的发生率，从而减少了细菌生长繁殖的基质，使导管感染的发生率下降。但施素珍[[6]]等人采用5mg/ml的肝素封管液与纯肝素封管液进行研究对比，研究结果显示两组CVDC的导管相关并发症无显著差别，低浓度的肝素封管液可大大减少肝素的使用剂量。而《2014年中国血液透析用血管通路专家共识（第一版）》中则建议使用10mg/ml的肝素溶液。无论采用何种剂量的肝素封管液，肝素作为CVDC封管液首选抗凝剂的地位已得到了广泛认可，临床中具体采用肝素封管液的浓度要根据患者的实际情况而定。
3.2低分子肝素封管
维持性血液透析患者经常存在高凝与纤溶亢进的情况，从而导致出血与凝血共存，低分子肝素可以较好的防止导管内血栓的形成及出血，对于一些有明显出血倾向或肝素封管后有不良反应的血液透析患者，低分子肝素封管的优势已得到了广泛的认可。王燕[[7]]等将剂量为5000ＩＵ／支的低分子肝素两支加入生理盐水１ml中，分别使用1.5ml注入CVDC动、静脉管腔内，导管血栓形成和出血的发生率低于普通肝素封管，有效的保障了导管的通畅性，且使用方便、并发症少。由此可见，低分子肝素是一种可靠、安全、有效的封管液，尤其对于老年血液透析患者更加值得推广。
3.3枸橼酸钠封管
枸橼酸钠能结合血液中的钙离子，起到抗凝作用，还被证实具有一定的抗菌作用，其机制可能与溶液高渗性以及其对钙、镁的螯合作用有关，在血液透析中的作用也被广泛认同，对于有活动性出血，严重的出血倾向、肝素过敏或肝素诱发的血栓性血小板减少症患者是很好的封管液选择，临床上证实4%-46%[[8]]的枸橼酸钠封管液具有很好的封管效果，但枸橼酸钠溶液可结合血中钙离子引起低钙血症，患者可能会出现麻木、抽搐、心律失常等症状，所以应减少枸橼酸钠使用浓度，避免不良反应的发生。有文献证实[[9]]，使用2.5%的低浓度枸橼酸钠封管液在保持CVDC导管通畅性方面与肝素钠效果相当，可降低枸橼酸钠的使用剂量，减轻患者的经济负担。
3.4抗生素封管
导管感染是CVDC最主要、最常见的并发症之一，有报道指出导管感染是仅次于心血管并发症的血液透析患者第2大死亡原因，病死率为15％～38％[[10]]，根据不同的感染机制，临床上常在肝素中加入不同的抗生素，制成肝素抗生素混合液封管来控制或治疗CVDC导管相关感染，其功效也被大量的文献证实。王涛[[11]]等人对比观察了头孢他啶-肝素封管与肝素混合封管液的效果，结果显示头孢他啶-肝素封管在降低导管相关性感染、血行感染发生率方面明显优于肝素封管，说明头孢他啶-肝素混合液进行封管可以有效的降低CVDC感染发生率，是一种安全、有效、简单的封管方法。庆大霉素[[12]]、林可霉素[[13]]、头孢唑林钠[[14]]、万古霉素[[15]]等抗生素混合肝素钠也常被临床选用作为封管液，其功效被广泛认可。何联义[[16]]等人研究表明抗生素加入肝素封管治疗导管相关感染，可延长导管使用时间，并且无不良反应。但建议封管液保存在管腔内的时间不超过48小时，存在感染的患者抗生素封管须使用至少2周以上，以保持有效的抗生素浓度。
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3.5尿激酶封管
CVDC功能不良的主要原因是血栓形成和纤维鞘的形成，尿激酶作为抗纤溶药物，能溶解纤维蛋白凝块，提高血管ADP酶活性以及抑制ADP诱发的血小板聚集，预防血栓形成。孔丽[[17]]采用随机分组法将尿激酶封管组与常规肝素封管组进行了对比，尿激酶封管组使用生理盐水4ml +肝素钠1ml+尿激酶4万u分别按动、静脉管腔标记容积推注封管液量，常规肝素组使用生理盐水4ml+肝素钠1ml溶液分别按动、静脉管腔容积推注封管液量，结果显示尿激酶封管组有效的增加了患者CVDC使用时间，是一种安全、有效的封管方法。皮智[[18]]等使用庆大霉素4万u和尿激酶1万u配成2.5 ml混合液封管，使用后显示对预防导管相关并发症效果较好。
3.6乙醇封管
乙醇是一种广谱杀菌剂，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌均具有杀菌活性，且乙醇具有极强的渗透性，≧20%的乙醇即能够清除导管管腔上的生物膜，并能迅速有效的根除固着于生物膜内的病原菌，乙醇还均有一定的抗凝作用，能防止导管内血栓的形成。体外实验证实，长期留置导管浸泡在70%的乙醇中10周，导管的理化特征无明显改变。马春园[[19]]等人在透析结束后每周使用一次70%的乙醇3ml封管48h，与标准肝素封管液做对比，结果显示CVDC感染发生率低于标准肝素封管法，认为乙醇封管作为一种安全、有效的干预手段，有增加导管生存率，降低导管相关感染发生率的作用。使用中患者虽未出现乙醇相关的不良反应，但乙醇封管存在一定的局限性，封管用乙醇的浓度、剂量、时间、次数仍需要进一步的研究证明。
3.7改良封管液
感染和血栓是威胁CVDC使用寿命的两大主要问题。赵丽榕[[20]]等人采用尿激酶10000u＋氨苄西林钠1g+肝素钠50mg+生理盐水配成封管液即为改良封管液，与常规封管液进行对比，结果显示3个月内CVDC导管相关性感染发生率与血栓发生率均为0，封管液中加入氨苄西林钠可以有效降低导管相关性感染，尿激酶可以抑制血小板聚集，预防血栓形成，配合肝素钠的抗凝作用，三种药物协同作用于导管内，不仅降低了导管相关性感染发生率，同时还降低了血栓形成的发生率，值得在临床推广。
3.8血液保存液
血液保存液是一种复方制剂，1000ml含枸橼酸钠22.0g、枸橼酸8.0g、葡萄糖24.5g，陈庆云[[21]]等将血液保存液作为封管液与肝素封管液进行对照，结果显示采用血液保存液的患者其出血、感染的并发症明显小于肝素封管液组，认为血液保存液是一种安全、有效的高危出血患者首选的CVDC封管液。
3.9重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-pA）
rt-pA是一种糖蛋白，与纤维蛋白结合后使纤维酶成为纤溶酶，溶解血栓，增加导管通畅性，减少感染的发生。研究显示，每周使用一次rt-pA封管液可明显降低导管功能不良和导管相关性感染的发生率。
随着CVDC的使用率增高，血栓、感染等并发症引起的导管功能不良问题也日趋增多，严重影响了血液透析患者的生存质量，护理人员选择正确的封管方法及合适的封管液及剂量，可提高CVDC的长期通畅率，保证透析效果，提高患者的生活质量。
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论文作者:徐宁宁
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/8
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