（湖北省中西医结合医院神经外Ⅰ科 湖北 武汉 430015）
【摘要】 目的：探讨术中冲洗加置管引流术与单纯置管引流术（不冲洗）应用于慢性硬膜下血肿手术的临床治疗效果。方法：选择2010年-2014年期间，作者所在医院接收诊治的134例慢性硬膜下血肿患者，将其分成实验组和对照组，对照组75例给予术中冲洗加置管引流术进行治疗，实验组59例给予单纯置管引流术（不冲洗）进行治疗，对比分析两组的有效率及出现并发症概率。结果：对照组治愈65例，好转6例，无效4例，总有效率94.7%；实验组治愈52例，好转5例，无效2例，总有效率96.6%，两组总体有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组出现复发或再出血、颅内感染、演变为硬膜下积液等并发症的概率为28%，对照组出现上述并发症概率为16.9%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：颅骨钻孔术中冲洗加置管引流术与单纯置管引流术治疗慢性硬膜下血肿，两种手术方式治疗有效率比较无明显统计学差异，但单纯置管引流术并发症更少，值得在临床中推广应用。
【关键词】 慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 疗效 并发症
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）09-0060-02
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)常见于中老年人，起病隐匿，发生率约占各型颅内血肿的10％。目前主要治疗方法为钻孔引流术，我科自2010至2014年共收治CSDH患者134例，均采用颅骨钻孔置管引流手术治疗，2012年以前通过术中冲洗加置管引流术，2012年以后通过单纯置管引流术（不冲洗），总体效果良好。现将两种不同处理方式术后患者恢复情况、安全性及并发症作对比，总结如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
2010-2012年期间住院CSDH病例共75例，为对照组，其中男51例，女24例；年龄49.1-76.0岁，平均(61±5.5)岁；有明确外伤史病例48例，占64%。受伤至就诊时间平均18-102天，GCS评分15分33例，12-14分28例，12分以下14例。CSDH诊断结合患者头颅CT和MRI检查结果评价获得，且CT影像均可见低密度、等密度或混杂密度影。CT 显示低密度39例，等密度11 例，混合密度25例；硬膜下血肿位于单侧60例，双侧15例。另外一组2012-至今（2014年10月）住院CSDH病例共59例，为实验组，其中男43例，女16例；年龄47-79.1岁，平均(58±4.9)岁；有明确外伤史病例39例，占66%，受伤至就诊时间平均14-120天，GCS评分15分34例，12-14分18例，12分以下7例。CT显示低密度30例，等密度11例，混合密度18例；硬膜下血肿位于单侧48例，双侧11例。手术指征：(1)临床症状较明显；(2)有中线结构移位，移位范围＞1．0 cm以上，或有明显的同侧脑室受压；(3)血肿量＞50 ml。符合其中任何一项即有手术指征。术前所有患者均未出现脑疝。两组患者的性别、年龄及病情程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术及治疗方法
根据患者的全身状况及合作程度选择全麻或者局部浸润麻醉。对照组病例中局麻44例，全麻31例，其中局麻不合作改全麻5例。实验组局麻42例，全麻17例，其中局麻不合作改全麻3例。
麻醉后，根据CT或MRI选择血肿最大层面相应头皮部位为中心（多位于顶结节或附近）作长2～3 cm直切口，全层切开头皮至骨膜，剥离骨膜，乳突撑开器牵开头皮，电钻钻孔，骨蜡封闭骨缘，“十”字形切开硬脑膜，有陈旧性血肿溢出时，立即用棉片填塞骨孔，防止气体进入颅内。朝血肿最厚方向轻柔置入10号硅胶引流管，置入深度2-4cm。对照组在置管后向引流管注入生理盐水反复冲洗，并根据血肿主要位置向不同方向置入引流管冲洗，直至水清亮，注意冲洗动作要轻柔。实验组在置入引流管后即关颅，不做冲洗。后续操作一致：暂时关闭引流管流出端，并用明胶海绵封闭骨孔，逐层缝合肌肉、头皮，固定引流管，接闭式引流装置，包扎伤口。返回病房后抬高引流装置，在高于血肿腔平面20cm左右的情况下将术中关闭的引流管开放，缓慢放出血肿内积血。术后头低患侧卧位，鼓励患者用轻咳、憋气、吹气球等方法间断性增加颅内压，嘱多饮水，每天总入量约3000～4000ml，以促进脑组织膨胀复位。术后第1天复查头CT，检查引流管位置、有无新发出血或其他意外情况。如发现残留血肿（CT显示血肿密度较术前增高，但非新鲜出血的明显高密度影像），可经引流管酌情注入5000至1万单位尿激酶，促进血肿液化引流。拔管标准：中线移位恢复，脑复位良好，血肿腔显示薄层低密度影，引流量不多，即可拔引流管。拔管时注意动作轻柔、缓慢，避免损伤脑组织，迅速封堵出口，减少气体入内，严密缝合头皮，避免脑脊液漏。
1.3 疗效评判标准
术后1月根据患者临床表现、复查结果判定疗效。治愈：复查血肿消失，临床症状、体征消失，可进行正常生活及工作；好转：复查血肿消失，症状和体征均有好转，有轻度神经功能障碍，生活尚可自理，可正常工作或丧失部分劳动能力；无效：血肿未完全消失，临床表现无改善，不能自主生活。总有效=治愈+好转。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析处理，计数资料以百分率比较，采用χ2检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2.结果
总体有效128例，有效率95.5％（128/134）。对照组75例，治愈65例，好转6例，无效4例。有21例病人术后出现并发症（部分病人出现两种或以上并发症，下同），其中血肿复发(或继发出血)6例，硬膜外血肿1例，颅内感染2例，脑组织膨胀不满意或演变为慢性硬膜下积液1l例，肺部感染4例，心力衰竭2例，癫痫发作5例。实验组59例，治愈52例，好转5例，无效2例。有10例病人术后出现并发症，其中血肿复发(或继发出血)2例，脑组织膨胀不满意或演变为慢性硬膜下积液5例，肺部感染2例，心力衰竭1例，癫痫发作2例。两组有效率比较P＞0.05，无统计学差异（见表1）。两组术后出现并发症概率比较，P＜0.05，有统计学意义（见表2）。
表1 两组慢性硬膜下血肿患者治疗效果比较
注：与对照组比较，差异有显著性，P < 0.05
3.讨论
慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，多发生于老年患者，病因不明。绝大多数有头部外伤史。老年人脑组织萎缩，特别是前额或枕后着力时，脑组织在颅腔内前后活动范围大，脑表面的桥静脉、静脉窦、蛛网膜颗粒易撕裂，缓慢出血致硬膜下血肿[1]。研究[2，3]表明，患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血功能障碍等因素是血肿不断扩大主要原因。本研究所有病例中87例有明确头部外伤史，15例有服用阿司匹林类药物史，3例有血小板减少症，均与血肿形成有关。
慢性硬膜下血肿一旦确诊，且患者出现相应临床症状时应及早手术治疗。目前首选方法为钻孔引流术，具有安全有效、操作简单、恢复快等优点[4]。传统手术方法强调术中用大量生理盐水反复冲洗血肿腔，直至冲洗液变清亮。但总结其弊端，术中冲洗引流使颅内压迅速降低，容易引起其他部位出血和/或血肿腔的再出血。而老年人动脉硬化、血管弹性差，更易发生颅内出血。冲洗后血肿腔渗透压急剧变化，可能导致血肿腔壁已经形成的新生血管破裂出血，使慢性硬膜下血肿复发。另外，反复冲洗使颅内感染潜在风险增加，而不做冲洗可缩短手术时间，也进一步减少了颅内感染的几率。我科使用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿效果良好，体会如下：将普通脑室外引流管针芯取出，在距离针芯头端约1cm处将头端折弯成45°角，将针芯自脑室外引流管头端侧孔处置入，使引流管折弯成45°弧度，置入硬膜下血肿腔。此方法可使引流管置入方向较倾斜而非垂直于脑表面，可有效的防止引流管误插入脑组织造成脑组织损伤；必要时可适当扩大骨孔，以确保安全。切开硬脑膜后迅速用棉片封堵骨孔，可降低气颅发生概率。事实证明，单纯置管组血肿亦引流较充分，并未出现因血肿腔分隔致血肿引流不全的现象，考虑血肿腔之间仍有勾通，另外术后注入尿激酶可溶解血肿壁，使血肿充分引流。当然，对于血肿腔壁有明显机化，呈现较厚的包膜病例，必须行开颅手术将血肿壁完全清除方能使脑复位，并有效的防止其复发[5,6]。复发的8例患者，有3例行骨瓣开颅手术，见血肿腔机化、坚硬且形成厚厚的包膜。
对本院134例慢性硬膜下血肿手术治疗患者进行总结，分别给予颅骨钻孔术中冲洗加置管引流术或单纯置管引流术，研究发现两种方法治愈有效率无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。但对照组的出现并发症的概率要低于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，颅骨钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿简单有效的方法，但单纯置管引流术术后并发症更少，值得在临床中进一步推广。
【参考文献】
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论文作者:谢红志,卢俊章,刘红朝
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/21
标签：血肿论文; 硬膜论文; 实验组论文; 并发症论文; 统计学论文; 患者论文; 钻孔论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;