关键词：鼻咽癌；颈部阳性淋巴结；影像特征；可疑淋巴结；放疗
鼻咽癌的治疗以放射治疗为主。局部晚期鼻咽癌放化疗是治疗原则，若远处转移则以全身化疗为主，同时配合化疗为主要治疗手段。随着技术的提高对于鼻咽靶区的勾画要求更加精细准确。精确放疗已成为未来放疗发展的方向。而靶区勾画的准确与否是肿瘤放射治疗质量的主要保证。鼻咽癌靶区勾画前要明确原发病灶、阳性淋巴结、高危淋巴结引流区、低危淋巴结引流区。阳性淋巴的判断一定程度上决定了高危淋巴结引流区、低危淋巴结引流区。在临床中主要借助彩超、CT、MRI等影像手段判断阳性淋巴结，但都存在漏洞，经常遇到可疑淋巴结，对于可疑淋巴结该如何给予足够的剂量又不增加颈部软组织损伤。临床各家意见不一，现将相关影像学检查以及各家意见进行总结如下，希望能给读者带来启发及借鉴。
国内外已公认调强放疗与二维常规放疗(2DCRT) 及三维适形放疗比较更有效地提高了局部控制率、总生存，更好地减少了毒副作用，因此，强烈推荐核磁共振（IMRT）作为鼻咽癌放疗的标准技术。PENG 等［1］开展的Ⅲ期前瞻性随机对照临床试验直接对比了IMRT与2DCRT的疗效，616例患者被随机分为IMRT组( n = 306) 和 2DCRT组( n = 310)，中位随访42个月后，IMRT组5年OS较2DCRT组高12. 5% ( 79. 6% vs 67. 1% ，P = 0. 001)，5年LRFS提高了6% ( 90. 5% vs 84. 7% ，P = 0. 046) 。该研究为IMRT成为鼻咽癌治疗首选放疗技术提供了有力证据。
在鼻咽癌的淋巴引流区、淋巴结肿大经细胞或病理学证实或在颈静脉链转移淋巴结=8mm（中国医学科学院肿瘤医院资料），咽后外侧组淋巴结最小直径=4mm，而咽后内组淋巴结只要发现即可诊断为转移淋巴结；淋巴结伴有坏死；在淋巴引流区3个或以上相邻的淋巴结，即使每个淋巴结最小经在5-8mm之间，也警惕有淋巴结转移可能；淋巴结包膜外侵犯（或融合的淋巴结）均为判定鼻咽癌颈淋巴结转移的依据[2]，颈淋巴结转移是预后不佳的指征，可降低约50%的生存率［3，4］。阳性淋巴结影像学表现：彩超：1.淋巴结的形态：因为肿瘤细胞侵润，淋巴结呈膨隆状,短径明显增大。S/L是恶性淋巴结的特征，且比值越大，诊断意义越大，即S/L>0.5多为恶性淋巴结，S/L<0.5多为良性病变[5]，恶性淋巴结髓质消失或变型、移位,皮质不均匀增宽,门部偏离中心也可作为良、恶性淋巴结鉴别的重要依据。反应性增生淋巴结皮质多为均匀性增厚，髓质回声呈线状，或呈偏心性改变；炎症性淋巴结多椭圆形，恶性淋巴结多呈类圆形或不规则形，结核性淋巴结形态多样，由于其间存在一定的交叉现象，因此不能单纯依靠淋巴结形态判断其性质2.不同恶性淋巴结表现：淋巴结转移癌浅表淋巴结因癌细胞来源不同，超声表现不同。癌转移灶与原发病灶回声近似，癌细胞在淋巴结内呈巢团且分布不均匀，故超声显示淋巴结内回声不均匀，多数淋巴结内部回声不均匀性减低，淋巴结偶见相互融合，淋巴门结构不清晰[5\6]。3. 淋巴结内血流对比：肿瘤细胞因分泌血管生成因子,产生畸变的滋养血管,导致血管走行扭曲,血流显示血流丰富,呈树枝型或紊乱型,阻力指数（RI）>0.75,由于病变的淋巴结周围被膜可有缺损,淋巴结有互相融合现象。RI 可作为一个参考值，李霞等[7]研究表明，RI≥0.7 与转移性淋巴结内新生血管通常处于高阻力状态，而非转移的 RI 通常＜0.7[8]。
CT对于淋巴结恶性转移的标准为:①直径> 1. 5cm(颌下区平面)而其它平面至少1.0cm；②三个以上的界限淋巴结聚集;③任何大小的结中心坏死;④边缘脂肪层消失[9]。因为CT是基于淋巴结的大小、形态、内部密度和信号变化做出诊断,但这些指标不具有特异性, 对正常大小的隐性淋巴结转移灶无法做出诊断,对肿大淋巴结,又难以区分炎症和肿瘤。
世界范围内应用最广泛的PET\CT示踪剂是18F-FDG。恶性肿瘤的能量代谢、核酸代谢异常，摄取和滞留18F-FDG为正常细胞的数十至数百倍。临床常用以异常18F-FDG摄取浓聚灶SUVmax＞2.5为判定淋巴结转移的标准［10］。但有研究表明［11］，结节病影像特征常呈18F-FDG高摄取。SUVmax范围为1.7～17.4，与恶性肿瘤的FDG摄取有一定的重叠[12]。一些转移淋巴结短径＜0.5cm，PET图像未见明显异常放射性浓聚，可造成漏诊[13]。而MRI检查淋巴结除直径外,转移的淋巴结在T1加权像上表现为与周围肌肉信号强度相近,在T2加权像上的信号较肌肉明显增高来鉴别良恶性。陈奇松等[14]临床研究提示:MRI对于咽后淋巴结有很好的显示，这主要还在于MRI的高软组织分辨率，咽后淋巴结对鼻咽癌的分期、治疗方案的选择及预后等都有相关的影响，杨红茹等[15]临床研究报道：对鼻咽癌咽后淋巴结转移的检测,MRI较CT和PET-CT有明显优势;对鼻咽癌颈部淋巴结转移的检测, PET/CT较CT和MRI无明显优势.
综上所述，各项常规影响检查都有不足，临床放疗医师不能单凭一项影像检查结果来判断淋巴结良、恶性，临床工作中我科常遇见一些可疑淋巴结，彩超常见>0.5cm,且<1cm,淋巴门偏移，考虑有问题，行穿刺结果提示无异常；PET\CT-18F-FDG摄取浓聚灶SUVmax＞2.5，但淋巴结短径＜0.5c；肿大的淋巴结未必都是转移灶，炎症、手术及应激反应等均可导致淋巴结反应性增大，而大小、形态正常的淋巴结也可能已经发生了肿瘤转移。
颈部淋巴结残留和复发是治疗失败以及死亡的重要原因之一[16]。周明镇等[17]对６２７例临床颈部淋巴结阴性（N0期）鼻咽癌患者放疗5年后回归分析结论：N0期鼻咽癌患者有较好的预后，局部失败是治疗失败的首要原因，Ｔ分期是影响总生存率的预后独立因素。
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鼻咽癌颈部阳性淋巴结一般给予70Gy根治剂量。对于可疑淋巴结给予根治剂量加重放疗副作用，给予预防剂量唯恐局部未控。对于可疑淋巴结剂量的选择临床研究较少。黄素宁等[18]回顾性分析46例含有颈部可疑阳性淋巴结的鼻咽癌患者，给予以60 Gy的放疗剂量，颈部淋巴结转移灶完全缓解（CR）42 例，有效率达 91.3％，治疗结束时所有患者60 Gy照射区域均出现Ⅰ级放射性皮炎，5年总生存率80.4％，5年无瘤生存率76.1％，5年颈部淋巴结局部控制率95.7％，5年远处转移率13.0％；5年无颈部纤维化患者。其后黄素宁等[19]临床研究66例N0期鼻咽癌患者颈部可疑阳性淋巴结（最大横断面短径≥0.5cm 但＜1cm、包膜完整、无中央坏死）给予放疗剂量64Gy 时，颈部淋巴结转移灶完全缓解62例，有效率达93.9%；63例患者随访达5年以上，其颈部局部控制率为 96.8%。在随访的1~3年内未发现颈部皮下组织纤维化患者，在治疗结束时所有患者均出现Ⅰ级放射性皮炎，并在5年随访过程中无颈部淋巴结复发，无颈部皮下组织纤维化患者。为临床提供参考。
讨论
鼻咽癌的治疗原则是放射治疗鼻咽部原发灶的同时，预防性照射双颈上淋巴结引流区，同时对阳性淋巴结给予66Gy以上的根治性放疗剂量。鼻咽癌患者有很高的淋巴转移率，可达70％以上，约40％初诊患者可见双颈淋巴结转移。阳性淋巴结治疗是鼻咽癌预后的独立影响因素，无论采用彩超、CT、PET/CT或者MRI都存在“盲点”，故临床出现可疑阳性淋巴结。其对患者的生存期影响较大，不容忽视。因为各家对可疑阳性淋巴结的定义的不确定性，大多以经验为主，无统一标准及治疗原则，故临床研究较少。给予根治剂量加重放疗副作用，给予预防剂量唯恐局部复发、转移。经过黄素宁[19]回顾性分析以及随机对照临床研究不难看出，给予可疑阳性淋巴结60-64Gy治疗剂量是相对安全的，局部反应较轻，5年生存率可观。在临床工作中可疑阳性淋巴结如何判断需要进一步明确，是否可以寻求一种简单影像方法判断其良、恶性；或者集合大家的经验总结得出判断标准。还需同道共同参与，更好服务鼻咽癌患者。
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论文作者:张彦萍1,高力英2
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第5期
论文发表时间:2017/9/5
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