郑 伟 沈学远通讯作者
重庆医科大学附属永川医院胸心外科 重庆 永川 ４０２１６０
【摘要】 目的 通过Meta分析的方法对经左右胸手术路径治疗胸中段食管癌的疗效进行对比,为临床胸中段食管癌手术路径的选择提供证据.方法 检索中国知识资源总库、万方数据库、维普数据库、pubmed、Medline等数据库,检索时间为建库至２０１４年６月.收集经左右胸治疗胸中段食管癌疗效对比的相关文献,并按纳入与排除标准筛选文献,同时对纳入的文献进行质量评价.数据分析采用RevMan５．２软件进行分析.检验异质性,选择相应效应模型合并统计量, 通过漏斗图等评定有无发表偏倚.结果 共纳入９篇文献,病例数合计１５１４例,其中右胸组６４８例,左胸组８６６例.分析结果显示右胸组在手术时间(WMD＝７８．１１,９５％CI:６０．９９,９５．２２,P＜０．００００１)、术中出血量(WMD＝６４．９１,９５％CI:４７．４０,８２．４２,P＜０．００００１)、淋巴结清扫数目(WMD＝４．９４,９５％CI:３．５８,６．２９,P＜０．００００１)比左胸组多,术后３年生存率(OR＝１．６８,９５％CI:１．３２,２．１２,P＜０．０００１)、并发症发生率(OR＝２．０６,９５％CI:１．６４,２．５９,P＜０．００００１)比左胸组高;右胸组在术后３年复发率(OR＝０．６６,９５％CI:０．５１,０．８４,P＝０．００１)比左胸组低.结论 经右胸手术路径治疗中段食管癌虽然在手术时间、术中出血量及术后并发症发生率方面较经左胸路径处于劣势,但在清扫淋巴结数目、术后３年复发率及术后３年生存率方面更具优势,因此经右胸路径治疗中段食管癌值得推广. 【关键词】 胸中段食管癌; 右胸; 左胸; meta分析Therightandleftchestsurgerypathtreatmentthemiddleesophagealcancerofmetaanalysis ZHENG Wei,SHEN Xueyuan． (DepartmentofThoracicsurgery, theYongchuanaffiliatedhospitalofChongqing medicaluniversity,Chongqing,Yongchuan,４０２１６０,P ．R．China)【Abstract】 ObjectiveEvaluationbyusingthemethodofmetaanalysisontherightpathofthoracicsurgeryortheleftbreastsurgerytreatmentinperiodofthecurativeeffectofesophagealcancer,provideevidencetoawiderangeofclinicalapplication．MethodsRetrievetheknowledgeresourcepool,adatabaseoftenthousand,CNKI,pubmedandMedlinedatabase,VIPdatabaseretrievaltimeforlibraryuntilJune２０１４．Collectedbytherightchestandleftchestsurgerypathinperiodofesophagealcancercurativeeffectcomparisonofrelatedliterature,andaccordingtotheselectedinclusioncriteriaandexclusioncriteriaselectionliteraＧture,atthesametimeintothequalityofliteratureevaluation．DataanalysisUSEStheRevMan５．２softwareforanalysis．Inspectionheterogeneity,choosethecorＧrespondingeffectmodelcombinedstatistics,figuretoevaluatethepresenceofpublicationbias,suchasthroughafunnel．ResultsIntoninearticles,thenumberofcasestotal１５１４cases,amongthemtherightchestgroup６４８cases,groupof８６６casesoftheleftbreast．Analysisresultsshowthattherightchestinoperatingtime(WMD ＝７８．１１,９５％ CI:７８．１１,６０．９９,P ＜０．００００１),intraoperativebloodloss(WMD ＝ ６４．９１,９５％ CI:６４．９１,４７．４０,P ＜ ０．００００１),numberoflymphnodecleaning(WMD ＝４．９４,９５％ CI:４．９４,３．５８,P＜０．００００１)thantheleftchestgroup,after３yearsofsurvivalrate(OR ＝１．６８,９５％ CI:１．６８,１．６８,P ＜０．０００１),theincidenceofcomplications(OR＝２．０６,９５％ CI:２．０６,２．０６,P＜０．００００１)higherthantheleftchestgroup;Rightchestgroup３yearsreＧcurrenceaftersurgery(OR ＝０．６６,９５％ CI:０．６６,０．６６,P＝０．００１)islowerthantheleftchestgroup．ConclusionAlthoughthemiddlepathrightchestsurgerytreatmentofesophagealinoperationtime,intraoperativebloodlossandpostoperativecomplicationsisthepathtotheleftbreastatadisadvantage,butincleaningthelymphnodenumber,postoperativerecurrencerateandpostoperativesurvivalratein３years３yearsmoreadvantages,sotherightpathtreatmentofmiddlethorac【iKceeysowporhdasge】alcancerisworthpromoting． Middleesophagealcancer; Rightchest; Leftchest; Meta－analysis 【中图分类号】【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７５２－０２
食管癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,占食管肿瘤的９０％以上,我国是食管癌高发国家,在我国食管癌发病率目前居高不下.中段食管是食管癌的好发部位.目前,针对胸中段食管癌的外科治疗,主要采取经右胸或左胸入路.但由于中段食管在解剖上的复杂性,选择合适的手术路径是手术疗效的关键.经右胸路径与左胸路径治疗该疾病能否达到治疗原则及围手术期并发症等方面仍存在争议.因此,本研究通过对国内外的经右胸与左胸手术路径治疗胸中段食管癌的研究进行了系统评价,以探讨两种术式的疗效. １ 材料和方法
１．１ 检索策略计算机检索中国知识资源总库、万方数据库、维普数据库、pubmed、Medline 等数据库,检索时间为建库至２０１４年６月.英文检索词为“middleesophagealcancer、rightchest、leftchest”,中文检索词为“胸中段食管癌、右胸、左胸”.最后按纳入标准及排除标准进行筛选. １．２ 纳入与排除标准１．２．１ 纳入标准 ①研究类型:公开发表的随机对照试验和非随机对照试验, 文献发表限中英文,无论是否采用盲法;②研究对象:通过术前病理确诊是我胸中段食管癌的患者;③干预措施:研究组为经右胸组,对照组为经左胸组.
１．２．２ 排除标准 ①综述、讲座、文摘、述评类文献;②无法获得全文的文献、数据不全或数据类型无法纳入统计的文献、非临床研究的文献、无对照的研究;③ 单纯经右胸或左胸手术的. １．３ 数据提取提取研究作者、研究类型、发表时间、患者人数、年龄、性别、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、住院时间、术后并发症发生率等信息. １．４ 文献质量评价由２名评价者独立按照预先制定的纳入及排除标准筛选文献、提取数据并交叉核对,如意见不一致时讨论解决.然后通过CochraneHandbook５．０的“偏倚风险评估”工具对纳入的研究进行文献质量评价:①随机分配方法是否正确;② 是否做隐蔽分组;③是否采用盲法,盲法是否正确;④测量的数据结果是否完整;⑤是否描述失访原因.每条按“是”“、否”“、不清楚”进行评价,“是”为低度偏倚,“否”高度偏倚,“不清楚”为缺乏相关信息. １．５ 统计分析采用Revman５．２统计软件,不同研究之间的异质性检验通过χ２检验,如果P＞０．１,表明异质性较小,这时可采用固定效应模型进行分析;反之,如果P＜０．１, 表明异质性较大,这时可采用随机效应模型进行分析;如果研究存在明显的临床异质性,仅作描述性研究. 对于二分类变量采用OR及其９５％CI,对于连续性变量,选用WMD及其９５％CI.采用漏斗图分析发表偏倚. ２ 结果２．１ 文献检索初步检索获得相关文献４１２篇,经阅读摘要后初步纳入相关文献１７篇,因７ 篇不能提取相关数据,去重１篇,最终纳入９篇文献,中文文献８篇,英文文献１ 篇.(图１)
２．２ 纳入文献的基本情况如表１.
表２ 纳入文献的质量评价２．４ 统计分析２．４．１ 手术时间 纳入文献的所有研究中有７个研究报告了手术时间,根据统计分析,其中经右胸组３４６例,经左胸组６５４例,各研究间异质性显著(P＜０．０００１,I２＝８０％),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果 WMD＝７８．１１,９５％CI:６０．９９,９５．２２,P＜０．００００１,两组差异有统计学意义(图２). ２．４．２ 术中出血量 纳入文献的所有研究中有５个研究报告了术中出血量,根据统计分析,其中经右胸组２７０例,经左胸组４７７例,各研究间异质性显著(P＝０．０７,I２＝５３％),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果 WMD＝６４．９１,９５％CI:４７．４０,８２．４２,P＜０．００００１,两组差异有统计学意义(图３).２．４．３ 淋巴结清扫数目 纳入文献的所有研究中有６个研究报告了淋巴结清扫数目,根据统计分析,其中经右胸组４４７例,经左胸组７３４例,各研究间异质性显著(P＝０．００２,I２＝７４％),故采用随机效应模型进行Meta分析,结果 WMD＝４．９４,９５％CI:３．５８,６．２９,P＜０．００００１,两组差异有统计学意义(图４).２．４．４ 术后并发症 纳入文献的所有研究报告了术后并发症,根据统计分析,其中经右胸组６４８例,经左胸组８６６例,各研究间无异质性(P＝０．５８,I２＝０％),故采用固定效应模型进行Meta分析,结果 OR＝２．０６,９５％CI:１．６４,２．５９,P＜０．００００１,两组差异有统计学意义(图５).
２．４．５ 术后３年复发率 纳入文献的所有研究中有６个研究报告了术后３年复发率,根据统计分析,其中经右胸组４４０例,经左胸组７２７例,各研究间无异质性(P＝０．６３,I２＝０％),故采用固定效应模型进行Meta分析,结果 OR＝０．６６,９５％CI:０．５１,０．８４,P＝０．００１,两组差异有统计学意义(图６).２．４．６ 术后３年生存率 纳入文献的所有研究中有７个研究报告了术后３年生存率,根据统计分析,其中经右胸组４８６例,经左胸组７８４例,各研究间无异质性(P＝０．７５,I２＝０％),故采用固定效应模型进行Meta分析,结果 OR＝１．６８,９５％CI:１．３２,２．１２,P＜０．０００１,两组差异有统计学意义(图７)
图７ 两组术后３年生存率比较的Meta分析２．５ 发表偏倚因为无统计学意义的研究结果不容易被投稿和发表,由此产生发表偏倚,以此导致Meta分析的不完全,不能反应待评价问题的真实情况.本Meta分析中纳入的９个研究中,用术后并发症所做的漏斗图未见不对称,故表明发表偏倚较小.如图８
３ 讨论目前,对于中段食管癌手术路径的选择,主要包括经右胸路径和经左胸路径.由于中段食管在解剖结构上的复杂性,也增加了手术的复杂性.不管选择何种术式治疗中段食管癌,其理想目标是对肿瘤病灶的彻底清除(包括淋巴结及其他受累组织的完全切除),同时最大限度的降低围手术期并发症的发生率. 本研究发现经右胸路径与左胸路径相比,在手术时间、术中出血量、围手术期并发症发生率上经左胸路径占有明显优势.但在清扫淋巴结数目、术后三年复发率及生存率上经右胸路径占有明显优势.经右胸路径,术中需２或３个切口,并需要改变一次体位(２个体位);经左胸路径,术中需１个切口、１个体位.因此,经右胸路径与经左胸路径相比,手术时间较长,术中出血量较多.同时由于经右胸路径手术操作复杂,加上手术时间较长,因此术中对患者各器官打击较大,造成术后并发症发生率较左胸路径高.影响食管癌术后远期复发率及生存率的一个重要因素是淋巴结的转移,因此术中对淋巴结的清扫是否彻底是至关重要的.经右胸路径,可获得较大的手术操作空间,手术视野将更为清晰,对纵隔可完全暴露,克服了经左胸路径对上纵隔淋巴结清扫不彻底的弊端.同时,经右胸路径加做了上腹正中切口,对腹腔淋巴结的清扫也变得有效而彻底.
图８ 漏斗图在进行Meta分析时,各种偏倚是必须引起重视的.首先,发表偏倚是影响Meta分析质量的因素之一.由于研究者在查阅资料时对阳性结果和阴性结果获取的概率不同,从而导致对效应量或因果关联强度的过高估计.本研究纳入了２０１４年前发表的文献,一些未全文发表或投稿的相关文章很可能会被排除在外, 因此我们做了相关检验,结果显示未发现明显的发表偏倚.但本研究纳入的９ 篇文献中只有１篇英文文献,提示该研究存在语种偏倚.其次,在整个分析中, 我们严格按照纳入和排除标准,并对所纳入文献进行了质量评价,尽可能的减少选择偏倚. 总之,虽然由于经右胸路径具有手术难度高、手术时间长、术中出血量多、术后并发症发生率高等弊端,但经右胸路径治疗中段食管癌在清扫淋巴结、术后３ 年复发率及生存率等方面较经左胸路径占有明显优势,是目前治疗中段食管癌值得推广的手术路径.但最后我们也希望,通过术前完善的辅助检查,结合患者实际情况,科学、合理的选择合适的手术路径,从而使患者获得理想的治疗效果.
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论文作者:郑伟 沈学远通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
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