韩彦华
山东省费县中医院山东费县273400
【摘要】目的：探讨直肠癌Miles手术和Dixon手术术中直接关闭重建盆底腹膜的临床效果。方法：回顾性分析我科36例低位直肠癌Miles手术和Dixon手术患者盆底腹膜重建手术的临床疗效，观察患者输尿管狭窄、盆底疝等相关术后并发症，以及术后复发姑息性放疗准确定位。结果：36例患者中盆底小肠疝1例，输尿管梗阻1例，术后5年后复发6例，术后6个月复查MRI与术前相比较，盆底有所下降。结论：直肠癌Miles手术和Dixon手术盆底腹膜重建术后并发症少，一旦复发，能为姑息性放疗定位做好解剖基础，对临床系统治疗直肠癌意义重大。
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【关键词】直肠癌；盆底腹膜重建Analysis of 36 cases of rectal cancer resection of pelvic floor reconstruction surgery
Han Yanhua
【Abstract】Objective To explore the efficacy of surgical treatment of Carcinoma of the rectum by rehabilitating the peritoneum of under-pelvis with the method of Miles and Dixon.Methods To assay the efficacy of treating 36 patients of Carcinoma of the lower rectum by rehabilitating the peritoneum of under-pelvis with the method of Miles and Dixon,Observing the complication after operation,such as Ureterostegnosis,hernia of under-pelvis and correcting orientation for over-tolerating radiotherapy of recurrence after operation.Results There is 1 patient occurring hernia of under-pelvis,1 patient occurring Ureterostegnosis,there are 6 patients of recurrence of all.Under-pelvis is lower after operation for six months from MRI of after-operation and before-operation.Conclusion There are little complication of surgical treatment of Carcinoma of the rectum by rehabilitating the peritoneum of under-pelvis with the method of Miles and Dixon,Once recurrence,can be the base of dissection for over-tolerating radiotherapy of recurrence after operation.It is important efficacy to treat Carcinoma of the rectum by surgical systematicness.
【Key words】 Rectal cancer;Pelvic floor reconstruction
【中图分类号】R57463【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0113-01
目前，随着直肠癌病人发病率的提高，在直肠癌病人的手术治疗过程中，尽管盆底腹膜重建作为直肠癌开放手术的标准术式，但是临床医生对直肠癌术中是否必需重建盆底腹膜,尚有争议。很多学者仍然坚持认为，在完成手术的过程中，为了达到重建盆底腹膜的目的，医生为减小腹膜张力，将保留过多的腹膜，这样会增加肿瘤残留几率，而且增加手术时间；骶前残腔易于积液并感染。因此在手术时不赞成关闭盆底腹膜。而笔者通过广泛阅读文献，并结合多家胃肠专家在本专题上观点不同的争论，仍然坚持认为，作为直肠癌开放手术的标准术式盆底腹膜重建，在减少术后并发症，有利于患者恢复，尤其对直肠癌术后复发的放射性定位方面，显得尤为重要，值得实施。
1临床资料
11一般资料:笔者对我们科自2004年以来所有直肠癌病人的综合治疗中，选取了36例病人，均以Miles手术和Dixon手术方式治疗，且均进行了盆底腹膜重建手术。
12治疗方法:在常规行根治性直肠癌癌肿切除（Dixon手术）时，行腹膜预留牵引，并有效游离输尿管，避免成角、及瘢痕粘连，预防狭窄，置入骶前双腔引流管，将分离时预留的腹膜连续缝合重建,在中下部盆腔是将盆底腹膜与拉下吻合的结肠肠管或系膜间断缝合,针距约6～8mm,盆底腹膜缺损较大者应用带蒂大网膜覆盖修补,缝合后通过吸引骶前引流管检查完整性及密闭性。对于肿瘤侵犯等原因切除后盆底腹膜缺损过多的除外。术后若仅有几针开裂，反而容易造成小肠疝，继而梗阻，可用带蒂大网膜等修补重建等方法处理。而对于Miles手术，在完成癌肿切除时，同样行腹膜预留牵引，并有效游离输尿管，在完成造瘘后，置入骶前双腔引流管，同法进行盆底腹膜重建手术。
13治疗结果：术后6个月复查MRI与术前相比较，盆底有所下降，而且36例患者中发生盆底小肠疝1例，输尿管梗阻1例，术后5年复发6例，均在准确定位的基础上以姑息性放射性治疗进行晚期治疗。
2讨论
笔者在综合近几年临床病例的基础上，广泛借鉴参考文献，结合学术交流资料，认为直肠癌患者无论是进行Miles手术，还是Dixon手术，进行直接关闭重建盆底腹膜至关重要。原因分析如下：
21腹膜是人体天然的屏障，直肠癌术后盆腔创面难免有渗出液，若引流不畅，残存积液极易细菌滋生，造成感染，最终形成脓腔。若脓腔在吻合口旁，可能导致吻合口瘘，吻合口瘘是直肠癌前切除术后最重要的并发症;若脓腔位于手术结扎血管残端附近，可能导致继发出血;无腹膜屏障时，感染易于扩散至腹腔，造成弥漫性腹膜炎，继而出现败血症及脓毒血症。
22对于直肠癌术后复发病例，在进行盆底腹膜重建后，能够使小肠在重建腹膜以上，一旦出现盆腔转移性复发或者切口复发，在定位时，能够有效保护小肠，不被无效照射造成损伤。
23合理的盆腔及骶前引流可以观察吻合口情况，预防感染扩散为保守治疗创造条件，减少二次手术风险，盆底腹膜重建在这时尤为重要。但在重建盆底腹膜时，应该注意:①尽量将吻合口置于腹膜外，对可能出现的吻合口瘘及时发现与治疗，对结局至关重要。②不能使重建的腹膜对结肠形成压迫或过度牵拉，以免造成梗阻。③缝闭腹膜时避开肠系膜血管，以免影响肠管血供。直视下缝合，切勿进针过深。④引流管以双腔引流为最佳选择，经腹部腹膜外盆腔留置较好，一旦出现吻合口瘘，便于冲洗，缝合完毕后，及时经腹膜外引流管负压吸出腹膜外腔隙残存液体及气体，使盆底腹膜与其下创面贴合紧密，为早期粘连创造条件，减少感染机会，以利早期愈合。术后要保持负压引流通畅，避免管道受压和扭曲、血块堵塞、引流管口及侧孔紧贴腹膜或组织等原因造成引流不畅。⑤对于肿瘤侵犯等原因切除后的盆底腹膜缺损过多，不要勉强缝合，术后若仅有几针开裂，反而容易造成小肠疝，继而梗阻。可用带蒂大网膜等修补重建等方法处理。［1］［2］
3结论
综合相关资料，及36例病人的临床治疗体会，直肠癌术中盆底腹膜重建可减少术后并发症，有利于患者恢复。尤其对直肠癌术后复发的放射性定位奠定了术中结构基础。因此，盆底腹膜重建仍然是直肠癌开放手术的标准术式。
参考文献
［1］宋惊喜等.直肠癌柱状腹会阴切除术腹腔预留牵引经会阴关闭腹膜重建盆底的临床疗效观察.临床外科杂志.2012,20(4).
［2］309医院肿瘤生物治疗中心.直肠癌前切除术中盆底腹膜重建.
论文作者:韩彦华
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：腹膜论文; 直肠癌论文; 术后论文; 手术论文; 小肠论文; 输尿管论文; 盆腔论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;