谢文贤
四川省自贡市第一人民医院科研科 643000
摘要：2012年3月，国家卫生部启动新一轮医院评审，新的评审实施细则注重精细化和规范化。笔者通过医院经历的三级医院评审工作的构架，将迎检过程的实施路径进行总结，与大家共享，从而明确评审工作的具体开展。
关键词：三级医院评审；建设；体会
Abstract：In March 2012，a new round of hospital evaluation at the national institutes of health，pay attention to fine new review detailed rules for the implementation and standardization. The author through the hospital experience of tertiary hospital accreditation work of architecture，summarizes will meet the inspection process of the implementation of the path，to share with everyone，so as to clear the specific work of the review.
Key words：Tertiary hospital evaluation，construction，experience
2012年3月国家卫生部发布了《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》，表明依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，将对各地医院评审开展情况进行监督检查，对2011年1月1日至通知下发之日前新增的三级医院进行复核。并提出检查“内容只增不减，标准只升不降”。通知出来后，各省三级医院争相进行自查。各级卫生行政部门、医院在对标准的理解，实际操作的过程都有一些困惑。我院在2012年5月启动三甲复评工作，在2013年11月接受省卫生厅的专家组检查，整个复评历时一年半。第一阶段的现场评审已经结束，现将我院在三甲复评期间采取的一些措施、效果、心的与大家分享。
1 关于评审的实施路径
我院前一周期的评审距今有七年，新一轮的评审在标准内容，评审方法，组织实施等方面较前都有一定差距。如何有效开展评审，有效通过复评，在差异当中找共性，我们经历了一个崎岖的过程，总体来说，实施路径主要为以下几个阶段。
1.1第一阶段：健全组织、学习标准
1.1.1成立组织，学习标准
根据医院情况，抽调力量组织人手成立评审机构；或者将评审办架构在某个职能部门行使职能。
1.1.2分解条款，下达任务
由评审办将《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》进行全方面解读，尽量将每一个条款分到职能部门牵头去落实；涉及到全院的问题，由牵头科室全院落实。
1.1.3评审推进会
组织召开全院范围的推进会，明确告知职工复评的目的、意义、影响等情况，会前准备时间一周。
1.1.4建章立制
完善复评工作组织、纪律和考核办法，以便下一步工作考评有据可依。
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1.1.5各处室学习标准，进行初评；
各科室根据医院分解的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》对照实际情况进行初评，并打出a/b/c的等级。
1.1.6提出问题，切实解决；
各督导组与各处（科）室进行对接全面解读标准，针对标准中无法理解，实施较难的内容进行讨论。
1.2第二阶段：完善规章、规范立卷
1.2.1根据医院的实际情况全面梳理和更新流程、制度；制定或修订基本制度、岗位职责、培训手册、员工手册、100问、基本预案和流程等手册。医院应根据自身实际情况制定各类手册，并且使手册不只为创建和复评服务，更应利于理顺平时的管理，有利于各项工作的规范化和常态化。
1.2.2督导组与各科室进行对接，协助完成部门及科室流程、预案；
督导组在进行督导工作的过程中，应将发现的各项问题进行规整，协助优化流程、理顺管理、。
1.2.3规范各科室卷宗
完成对条款的初步理解后，应该针对条款对已明确的内容进行组卷。为使全院的卷宗便于查找，对格式和排列应提出具体要求，建议按条款内容进行组卷，并按条款顺序放置。在将全院的资料的字号、字体、字间距等确定后，进行全院培训。
1.3第三阶段：全员培训、督导评估
针对标准中要求的100%全院培训的内容要进行培训。要收集各科室培训的具体内容，制定培训计划，并在阶段性培训完成以后进行抽查考核，评价培训效果。
总的培训范围应包括以下这几个方面：
1.3.1完成全院应知应会内容以及医疗护理核心制度的培训；
1.3.2进行科室工作制度、岗位工作职责、流程及预案以及相关法律法规的学习及考试；
1.3.3由职能部门牵头完成要求的预案演练；
1.4第四阶段：全面整改、全面督导
1.4.1医院成立的督导小组根据准备周期的长短完成3—5轮的督导。分别从帮助了解条款内容、检查初期资料的准备情况、根据条款资料督查整卷（对各科室文档资料立卷情况进行专题检查）、督查培训情况（应知应会内容的学习和考试）、等各个方面进行督查，反复梳理，不断细化，以进行查漏补缺。
1.4.2完成复评汇报材料；
1.4.3完成各科室迎检资料；
1.4.4完成规范医院所有标示标牌及迎检宣传标语；
1.4.5完成医院环境的整治。
1.5第五阶段：模拟检查、正式迎检
1.5.1聘请有关的专家进行一次模拟检查；各科室针对模拟检查存在的问题进行整改；
1.5.2各督导组对各科室再一次进行全面督导；
1.5.3迎检检查。非常重要的环节，需指定详细的迎检方案，选择迎检人员，制定一系列详细的方案。
2检查后情况
虽然此次评审的标准受到一些专家的质疑，认为标准存在“水土不服”等情况。但是就实施层面上看，尽管有一些条款不方便操作，医院为此次迎评经历一年半的准备，整个医院的风貌和内涵获得了卫生厅专家组的认可，医院的各方面也有一定程度的提升，主要表现在以下几个方面。
2.1医疗质量各项指标有提升
医院的抗生素使用率较复评前下降了5个百分点，病案合格率、病人好转率等指标上升。患者对医院的满意度也有增高。
2.2管理较前更有序
通过评审工作，医院把“三甲”标准要求与医院实际相结合，修订和出台医院实际的“工具丛书”，编印了《三甲复评150问手册》、《员工手册》、《护士手册》、《应急手册》、《应急预案汇编》、《护理常规》、《护理管理规范》；修订和新增了《医院工作制度》、《医院工作职责》等丛书，为职工职业提供指南，有利于使管理科学化、规范化、标准化。
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中体现了很多新的概念，如灾害脆弱性分析、应急管理体系、新闻发言人等，并加强了患者安全、患者权益、双向转诊等方面的要求。通过一些新的观念的贯彻，一定程度上为管理方式注入了新的活力。
2.3凝聚力加强。
在为期一年半的复评周期中，全院职工将“三甲复评”作为第一要务，全院职工紧密团结，在共同合作中加强了了解，增进了感情。在复评结束后，能明显体会到医院的职工凝聚力能到了加强。
医院评审是阶段性工作，每一阶段有不同的核心内涵，其目的都是为了不断促进卫生事业发展，解决人民群众看病问题。希望医院能从标准中吸取精华，领会内涵，不断提高医院各项管理和服务质量。
论文作者:谢文贤
论文发表刊物:《健康世界》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/11/20
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