(上海市静安区中心医院血透室 200040)
【摘要】目的:观察及了解不同类型出血患者的无肝素透析治疗中的凝血特点、治疗效果和护理要点。方法:将86例伴有活动性出血的急慢性肾功能衰竭患者分成肿瘤并发急性肾衰竭（ARF）出血组、慢性肾衰竭（CRF）伴脑出血和慢性肾衰竭（CRF）伴便血、血尿组3组，分别观察治疗前APTT、PT、FIB和血小板的差别，以及治疗中透析器及血管路凝血程度。结果:3组APTT、PT、FIB和血小板没有明显差异（P>0.05），3组透析器及血管路凝血程度比较有明显差异（P<0.05），3组透析器及血管路凝血程度的变化与血小板的变化一致。结论:在无肝素透析中，肿瘤并发ARF出血组透析器及血管路凝血程度最高、CRF伴脑出血组次之，CRF伴便血、血尿组最低。不同类型的出血患者需要个体化的无肝素透析治疗和护理。
【关键词】血液透析；无肝素；出血；护理
The clinical observation and nursing of no heparin hemodialysis in the different types of bleeding patients Li Pei, Department of Nephrology, the Central Hospital of Jing-an District, Shanghai 200040,China
【Abstract】Objective Observation and understanding the coagulation characteristics therapeutic effects and nursing key points of no heparin hemodialysis in different types of bleeding patients .Methods 86 patients with acute or chronic renal failure complicating with active bleeding were divided into 3 groups of acute renal failure(AFP) with tumor complicating with bleeding group、chronic renal failure(CFP) with cerebral hemorrhage group and CFP with hematochezia 、hematuria group, respectively observed the difference of APTT、PT、FIB and platelet ,and treatment of coagulating degree of dialyser and blood vessels road .Results APTT、PT、FIB and platelet of 3 groups have no significant difference(P>0.05),comparing clotting level of dialyser and blood vessels road in 3 group have obvious difference (P<0.05),coagulation degree of dialyser and blood vessels road in 3 group is consistence with the change of platelet. Conclusions In no heparin hemodialysis, comparing the coagulation degree of dialyser and blood vessels road ,AFP complicated with tumor hemorrhage group os highest,the second is CFP with cerebral hemorrhage group,the third is CFP with hemaochezia 、hematuria group.Different types of bleeding patients need individualized cure and care of no heparin dialysis.
【Key words】Hemodialysis;No heparin;hemorrhage;nursing
血液透析(Hemodialysis,HD)是目前急慢性肾功能衰竭患者维持生命的主要方法，透析中的抗凝方法则是血液透析中的重要环节之一，也是透析护理的重要组成部分，它的成败与否严重影响透析效果,甚至患者的生命。目前，临床上常用的透析抗凝方法有[1]：普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、枸橼酸钠局部抗凝和无肝素透析。当血液透析患者并发活动性出血时, 普通肝素抗凝和低分子肝素抗凝皆会加重出血，而枸橼酸钠市场上生产较少，且容易引起低钙抽搐。因此，无肝素透析由于方便、实用，目前在临床上仍为活动性出血透析患者的常用方法。本研究试图通过观察临床上常见的不同类型的出血透析患者无肝素透析的效果，希望了解各自的特点，为该方法的临床应用和护理要点提供一些借鉴。
1.资料和方法
1.1一般资料
选择2016年6月～2018年7月在上海市静安区中心医院血透室行血液透析治疗并伴有活动性出血患者86例，分为3组：①肿瘤并发出血组31例，男20例，女11例，平均年龄72.5±11.9岁，皆为肿瘤并发急性肾衰竭（Acute renal failure,ARF）、活动性出血（便血7例，血尿24例）。其中消化道肿瘤10例，泌尿道肿瘤11例，淋巴瘤10例；②慢性肾衰竭（Chronic renal failure,CRF）并发脑出血组26例，男20例，女6例，平均年龄67.8±9.9岁，其中慢性肾炎5例，高血压肾病2例，糖尿病肾病19例。③慢性肾衰竭并发非脑出血性出血组29例（便血12例，血尿17例），男14例，女15例，平均年龄57.7±19岁，其中慢性肾炎16例，高血压肾病5例，糖尿病肾病2例，多囊肾6例。排除：治疗中使用止血药；透析中输血或人血白蛋白等血制品；临终前患者等。
1.2治疗方法
所有患者使用贝朗血液透析机和聚砜膜透析器(面积1.3 m2)，行碳酸氢盐透析液，透析温度维持在36～37℃ ,血流量200～250ml/min，透析液流量500ml/min。透析前用0.9%生理盐水500ml预充管路后，用50mg普通肝素加入0.9%生理盐水500ml中配成肝素盐水再次预冲管路并夹闭浸泡30分钟后连接患者，尽可能将肝素盐水排放干净。透析开始后每30分钟用0.9%生理盐150～200ml冲洗透析器，边冲边观察凝血情况，以便及时更换透析器或管路，必要时终止透析。根据冲洗次数和液体量适当增加超滤量，以求达到预期干体重。
1.3观察指标
1.3.1凝血指标
所有观察对象，在第一次行无肝素透析前采集外周血，观测活化部分凝血酶原时间(APTT) 、凝血酶原时间(PT) 、纤维蛋白原(FIB)和血小板。
1.3.2判断凝血程度使用透析器凝血程度分级表[2], 详见表1。
1.4统计学处理
所有数据采用SPSS15.0软件处理，计量资料结果以（X±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析及LSD检验。计数资料采用Pearson X2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1三组凝血指标的比较
三组中，ARF肿瘤出血组的血小板数量最多，CRF便血、血尿组血小板数量最少，但差异不显著(P ＞ 0.05)。CRF脑出血组的活化部分凝血酶原时间(APTT) 、凝血酶原时间(PT)最短，CRF便血、血尿组APTT、PT时间最长，除CRF脑出血组APTT比CRF便血、血尿组明显缩短（P ＜ 0.05）外，其他两两比较，差异不显著(P ＞ 0.05)。CRF脑出血组的纤维蛋白原(FIB)最低，CRF便血、血尿组FIB最高，但差异不显著(P ＞ 0.05)。
注：CRF脑出血组与CRF便血、血尿组比较，P ＜ 0.05；其它两两比较，P ＞ 0.05
2.2三组透析器及血管路凝血程度比较
三组经过无肝素透析治疗，透析器及血管路凝血程度皆有明显差异（P ＜ 0.05）。其中，ARF肿瘤出血组的凝血程度最高，3级达到58.1%，2级也有38.7%，0级和1级最少；其次是CRF脑出血组，2级达到73.1% ,0级和1级较少；CRF便血、血尿组凝血程度相对较好，主要发生在0级（17.2%）、1级（34.5%）和2级（44.8%），3级最少，3.4%。
注：Pearson X2检验，P ＜ 0.05
3.讨论
血液透析目前仍是全球急慢性肾衰竭患者维持和抢救生命的主要方法之一, 抗凝作为血液透析的重要组成部分，不仅能减少体外循环的凝血和患者失血，而且保证了透析的充分性和有效性, 提高了患者的生存质量，减少并发症的发生。根据Swartz等[3]分级: 透析间期有活动性出血为极高危，属于血液透析的相对禁忌症。近年来，人们积极寻找安全合理的能够突破禁区的抗凝方法，以增加治疗和抢救的成功率。目前常用于活动性出血的透析抗凝方法有：局部体外肝素抗凝、局部枸橼酸钠抗凝、小剂量肝素抗凝和无肝素透析。前两者对机器监测等要求较高，尽管已有类似透析机生产，但价格相对昂贵；此外，枸橼酸商品化少。因此，严重影响临床使用。无肝素透析由于简单、实用，广泛应用于临床，但也存在一些问题：①无抗凝剂，容易引起透析管路和透析器栓塞；②透析管路和透析器堵塞，容易引起失血和透析效果下降；③多余盐水冲洗，增加超滤量；④增加护理难度和治疗成本等。针对以上无肝素透析的不足，我们认为应该从以下方面进行研究和改善：①了解患者的自身特点，采取有针对性的个体化治疗；②改进无肝素透析方法，尽量减少由于其不足带来的负效应；③寻找更安全、有效的其他治疗方法。
本研究主要根据临床特点，有针对性的研究三种不同类型出血患者的凝血指标和使用无肝素透析治疗后的凝血情况。结果发现，凝血指标在不同类型出血患者中的差异不显著。仅有CRF脑出血患者的活化部分凝血酶原时间(APTT)较CRF便血、血尿患者缩短显著。但整个趋势看，CRF脑出血患者的APTT、PT和FIB最短，ARF肿瘤伴出血患者居中，CRF便血、血尿患者最长，这与无肝素透析治疗后的凝血情况不符。经过无肝素透析治疗后，ARF肿瘤伴出血患者的透析管路和透析器最容易凝，甚至经常需要置换透析器；CRF脑出血患者居中；CRF便血、血尿患者的透析管路和透析器凝血情况最好，常常每小时冲洗一次也能顺利完成透析治疗。这与三组血小板数量的变化相吻合。究其原因，ARF肿瘤伴出血患者尽管凝血指标表现不明显，但由于肿瘤细胞的直接促凝作用和肿瘤反应性单核细胞、内皮细胞和血小板的促凝作用，加之肿瘤患者的血管壁被侵蚀损伤、血流淤滞，以及抗凝作用和纤溶活性降低，促成肿瘤患者的高凝状态，以恶性肿瘤多见[4]，有尸检显示[5]约50%恶性肿瘤患者存在静脉血栓栓塞。这是其它两组患者不具备的。CRF脑出血和CRF便血、血尿患者在出血急性期会出现部分血中凝血活性升高, 但由于血中抗凝及纤溶系统发生相应协调变化，凝血机制不会象肿瘤患者那样紊乱。有学者认为[6]脑出血患者由于多以糖尿病、动脉粥样硬化多见，其出血急性期的代偿性凝血功能与血小板的黏附、聚集和释放等功能相关,因此CRF脑出血患者的血小板数量比CRF便血、血尿患者多,凝血作用稍强。
无肝素透析通常被认为没有影响患者体内的凝血状态, 但有学者[7]观察到生理盐水的冲洗会导致血小板活化因子β血栓球蛋白(β-TG)的显著升高, 还可以促进透析器和静脉壶内血凝块的形成。因此,三组中APTT等凝血指标没有显著变化,但血小板数量变化却与无肝素透析治疗后的凝血情况存在一定相关性，血小板数量少的患者无肝素透析治疗的凝血情况较血小板数量多的患者轻。
4.护理要点
通过本研究，我们发现对于ARF肿瘤伴出血、CRF脑出血和CRF便血、血尿三种不同类型患者，由于无肝素透析治疗后的凝血情况依次降低，无肝素透析治疗的护理要点也有些不同。
①肝素盐水预冲 肝素盐水预冲时,需浸泡30min后排尽。此外，针对不同凝血特点的患者，肝素盐水的浓度不同，对于AFR肿瘤伴出血患者，由于存在高凝状态，需要高浓度的肝素预冲（生理盐水500ml+肝素100mg）。
②保证充足的血流量 高血流量是无肝素透析成败的关键，穿刺或抽血后确保血流量充足再引血，至少达到230ml/min以上。但对心功能不全患者, 血流量应控制在200ml/min。此外，治疗中尽量避免机器报警和停泵。如果出现低血压，积极寻找原因，必要时使用升压药，以保证透析中血流量。对于高凝的AFR肿瘤伴出血患者，即使很短暂的停泵也常会引起透析管路和透析器全部凝住。
③选用生物相容性好的透析器 临床上以血仿膜和聚砜膜最合适无肝素透析。血仿膜[8]由于膜上含有正电荷，主要以离子键方式结合和吸附肝素, 在血仿膜透析器内膜面形成动态的有局部抗凝作用的肝素界面, 使局部有良好的抗凝效果。聚砜膜由于具有很高的生物相容性和亲水性，也不易阻塞蛋白。此外，透析器为一次性使用，避免复用。
④采用间歇冲盐水法、缩短透析时间[9] 对于高凝的AFR肿瘤伴出血患者，尽量生理盐水每15～30min冲洗一次，并缩短透析时间（2.5～3小时），或2小时更换透析器；对于CRF脑出血患者，生理盐水每30min冲洗一次，每次透析3小时；对于凝血情况较好的CRF便血、血尿患者，生理盐水每30～60min冲洗一次，每次透析可达到4小时。根据冲洗的生理盐水量，增加超滤量，但也需根据患者的心功能情况量力而行。
⑤避免输入血制品和脂肪乳剂 必须输入血制品和脂肪乳剂的患者，若从管路的动静脉端输入则易阻塞透析器，应从外周重新建立静脉通路。
⑥严密监测静脉压和跨膜压的变化。若静脉压和跨膜压增高，静脉滤网有纤维沉着，血流呈暗红色，经用生理盐水冲洗后，静脉压仍不下降，排除血管通路及血流量问题，考虑透析管路和透析器凝血，必要时终止透析。对于高凝的AFR肿瘤伴出血患者和CRF脑出血患者，监测尤为仔细，凝血可能就发生在几分钟内。
参考文献
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论文作者:李培,
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第03期
论文发表时间:2019/6/12
标签：肝素论文; 患者论文; 凝血论文; 脑出血论文; 血尿论文; 肿瘤论文; 血小板论文; 《护理前沿》2019年第03期论文;