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【摘要】 目的：新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的比较分析,发现二者的异同点及各自优势,以求为探索一种新的统筹城乡居民的基本医疗保障制度提供思路与建议
【关键词】 新农合；城镇居民；整合；优势；建议
【中图分类号】R197.322 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）36-0371-02
【Abstract】Objective The comparison and analysis of the?new?rural cooperation?medical?system and the basic medical insurance system for urban residents, finding out the similarities and differences between them and their respective advantages, in order to provide ideas and suggestions for exploration of the new basic medical insurance system for urban and rural residents.
新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金；城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度，它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，党中央、国务院不断完善医疗保障制度的重大举措。但是，由于我国经济发展地域性较大，人口构成不协调、城市进程加快，户籍改革等问题，导致我们在实际医疗保险过程中出现重复参保，空缺现象。新农合与城镇居民整合建立统一的城乡居民基本医疗保险，这是符合国院2016年3号文件精神。
1.新农合存在不足
1.1 重复参保
特别是一些园艺场、垦殖场的失地农民，户口信息是非农业，自己参加新农合，单位有统一购买城镇居民，报销是比较混乱，患者不能得到合理的补偿，新农合基金难以掌控。
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1.2 基金统筹
新农合管理机构是卫生局、基金调控属于县级单位，基金风险率高，为了合理支配使用基金，存在各县市区与定点医疗机构签订协议补偿比例不一致，有高有低、变化多、无连续性、一两年更换一次政策，不利于持续发展，老百姓认知度较差，如市级三甲医院有50%、60%的，药品使用目录不一致，甚至有些地区进口药品、进口材料不予补偿，临床医生难以掌握合理用药，合理治疗。
1.3 补偿信息系统
信息管理系统不一致，每个县都有各自的补偿系统，有些地区需用手工核算、参合者报销手续繁琐，要求补偿的资料多，补偿资料管理厚重，堆放空间大，互供资源少，直补工作压力重，财务对账不方便。
2.城镇居民
城镇居民医疗保险实行网络平台支付基金，一人一卡通便于核对管理，使用目录范围较大，患者自费药品少，患者垫支住院费用少，报销比例相对新农合高，慢性门诊病种多，补偿方便快捷。与新农合不同的是不设门诊统筹基金，门诊看病得不到合理保障。
3.两者整合后的优点
新农合和城镇居民两项制度整合是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
3.1 统一覆盖范围。
城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，同一户籍（居民户口）、统一时间参保，统一缴费金额、避免重复参保，重复补偿。
3.2 统一保障待遇。
遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。统一门诊大病种。
3.3 统一医保目录。
统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全，完善医保目录管理办法，遵循临床必须、安全有效、价格合理、技术适宜、实行分级管理、动态调整。
3.4 统一监督管理
3.4.1基金管理 城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
3.4.2信息管理 整合统一信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护，给参合患者到来直补便利，避免公共资源浪费。
3.4.3支付方式 系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
4.探讨与建议
由于我国经济发展的快，和切实解决城乡居民“看病难，看病贵”问题的需求，是社会公平内在需要和提高效率需要，新农合与城镇居民医疗保险的整合有必然性和可行性，但在操作中避免出现这样那样的问题，必须做好人员合并、信息资源、基金、补偿资料衔接工作，做好参合患者、医护人员的大量宣传工作，保证城乡居民医疗保险健康稳定的发展。
【参考文献】
[1]国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见[国发〔2016〕3号].
[2]张天舒.内蒙古新农合与城镇居民医疗保险制度存在问题与对策[J]内蒙古科技与经济,2013,(3).
论文作者:黄根娥
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第36期
论文发表时间:2017/2/8
标签：医保论文; 城乡居民论文; 城镇居民论文; 新农论文; 基金论文; 参保论文; 信息系统论文; 《医药前沿》2016年12月第36期论文;