河南省漯河市中心医院肿瘤放疗科 462000
摘要：目的 探讨乳腺癌患者PICC置管后并发血栓性静脉炎的护理。制定有计划的预防措施与护理对策，用于指导临床护理工作。方法 对我科2012年8月至2014 年8月6例乳腺癌患者PICC置管后并发血栓性静脉炎的操作方法和程序进行回顾总结，对置管期间发生的并发症进行原因分析。结果 6例乳腺癌在PICC置管3天后出现上臂沿PICC管走向处红、肿、热、痛，并且出现红色条索改变，可触及硬结；经检查确定为血栓性静脉炎，使用溶栓抗凝药物，同时红外线局部理疗，上臂红肿1周后消失。结论 保护静脉是乳腺癌患者能够顺利进行化疗的前提，为预防乳腺癌患者置管后血栓性静脉炎的发生，作为专科护士必须认真执行PICC操作规程，一旦发现血栓性静脉炎，应该立即采取应对措施，减少对患者不必要的痛苦和危害。
关键词：P I C C：血栓性静脉炎：护理
经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）为患者提供了一条无痛性输液通道，其导管前端定位上腔静脉，血流量大，可迅速降低液体渗透压及药物浓度，尤其适合肿瘤化疗患者长期治疗的需要，已被广泛应用于临床[1]。不仅操作简单安全、维护方便，大大减少了护理工作量，更重要的是避免了反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎或化学性静脉炎与组织坏死等并发症[2]，保护了血管，消除了患者反复静脉钢针穿刺的痛苦，有效提高了患者的生活质量，同时也大大提高了住院患者的满意率[3]。若护理不当，可引起静脉炎、导管堵塞、导管脱落等并发症。特别是血栓性静脉炎的发生，轻者可导致提前拔管，严重者可因血栓脱落而危及生命。我科2012年8月至2014年8月收治乳腺癌患者6例置管3天并发血栓性静脉炎的发生，经过精心护理治疗，静脉血栓消失，留置导管正常使用。现报道如下：
1资料和方法
我科2012年8月至2014年8月收治乳腺癌患者中有6例在置管3天后并发血栓性静脉炎，均为女性，年龄49-62岁，中位年龄57岁，选择美国巴德公司生产的单腔4Fr三向瓣膜式PICC 导管，置管前测臂围，置管过程顺利，手臂无红肿及疼痛，术后胸片示管头端第四肋水平。
2血栓形成原因
2.1 置管相关因素
2.1.1有文献报道[4]，导管的直径与血栓形成呈正相关，4F、5F、6F的PIC导管置于上肢静脉其血栓形成率分别为1.0%、6.6%和 9.8%。型号大的导管据血管的空间较多，留置过程中影响血管内血液的流速，同时在输液过程中可引发药物在局部的刺激[5]。
2.1.2 置管导致静脉炎的发生与置管穿刺的部位有着极为密切的联系。通过长期临床实践发现：对患者的贵要静脉进行穿刺导致静脉炎的几率要远远低于头静脉置管，前臂后静脉穿刺导致静脉炎的几率又高于头静脉，这主要是此静脉上行穿过肘关节内侧骨突处，从而导致导管的活动空间较小，极容易摩擦损伤患者的血管壁，最终致使其患上静脉炎[6]。
2.1.3肿瘤患者的化疗常为周期性，需要较长的留置时间，在对长期静脉置管的研究中发现，血栓和纤维蛋白沉积物可能是细菌定植的条件之一[7]。文献报道导管留置≥28 d，则导管相关性感染的可能超过24.0% ［8］。为了延长使用时间，需加强患者的健康宣教，提高带管的依从性，进行规范化的导管维护。
2.1.4穿刺者技术不熟练时反复穿刺，穿刺过程中动作过大，送管速度太快，送管困难时强行送管，这些因素均使血管内膜受到损伤，造成促发凝血的内膜下细胞外基质裸露，促使血栓形成而发生静脉炎。
2.2 患者机体状况
2.2.1恶性肿瘤患者常处于高凝状态，发生血栓的危险比普通人高7倍，原因包括：释放炎性细胞因子、激活凝血系统，肿瘤细胞分泌止血蛋白、自然抗凝系统受到抑制、纤维蛋白聚合作用受损、纤溶作用减弱和内皮细胞表面改变等［9］。
2.2.2 抗癌药物多为化学制剂或生物碱制剂，作用于细胞代谢周期的各个阶段，影响 DNA 和蛋白的合成，使血管内皮上皮细胞坏死，导致血栓形成[5]。
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3护理
3.1 置管前的护理
置管前护士向患者及家属介绍置管的目的、优点、可能发生的并发症、操作步骤及置管后的注意事项，取得患者的配合，带患者及家属到带管患者处参观并听取带管患者的介绍，使患者对 PICC 有更深一步的认识，明白PICC 是一种简便、安全、快捷的操作方法，置管后不影响日常生活，消除患者的顾虑[10]．
3.2 置管中护理
严格遵守无菌操作规程，消毒时消毒剂不宜过多，待消毒剂干燥后再进行穿刺，穿刺见回血退出穿刺针后，在插管鞘下垫上纱布再进行送管，以避免消毒剂随导管进入血管中。要有精湛的PICC穿刺技术。取得 PICC 资格证的护士方可进行操作。穿刺时动作要稳准，做到一针见血，避免穿刺针损伤血管内膜；送管时动作轻柔匀速缓慢送管，避免动作粗鲁及反复送管损伤血管内膜，造成静脉炎或者血流状态的改变、血液凝固增加[11]。
3.3置管后护理
3.3.1 用10 cm×12cm 透明敷贴完全保护导管，防止患者穿脱衣物时挂脱导管；及时更换穿刺点敷料：穿刺后24 h 内更换敷料 1 次，以后每周更换1次或者如有潮湿、粘贴不牢随时更换；输液前用10-20ml生理盐水脉冲式冲管，输液毕用不少于10ml肝素盐水封管，正压脉冲式封管是预防堵管的关键；保持肝素帽处无菌：因为细菌容易定植在导管接头的间隙内[12]，所以每次输液、给药前用吉尔碘消毒肝素帽，待干后再连接输液器，肝素帽每周更换 2 次；拔管时，先抽回血 2 mL．目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔管后栓塞。
3.3.2红外线灯治疗：红外线照射的温热作用能降低神经末梢的兴奋性，具有镇痛解痉的作用，并且甘油、硫酸镁外敷配合红外线照射能起到相互协同的作用，增强消肿止疼的效果，有利于外伤性肢体水肿的消退[13]。
3.3.3心理护理 该患者对疾病存在焦虑、紧张心理，加之 PICC 又出现异常情况，担心患肢不能恢复或血栓脱落造成其他部位的栓塞，，使患者及家属的心理负担更为突出，护士长做到每天看望并关心患者的感受，积极安慰患者和家属，责任护士有针对性的向患者和家属提供有关血栓性静脉炎的护理常识、预后及康复注意事项，及时将相关检查结果告知患者及家属，在治疗和护理前，充分给予患者相关的宣教，消除患者紧张情绪。治疗中操作熟练，给患者以安全感。以上方法缓解了患者紧张心理，取得很好的效果。
4结果
6例乳腺癌在PICC置管3天后出现上臂沿PICC管走向处红、肿、热、痛，并且出现红色条索改变，可触及硬结；经检查确定为血栓性静脉炎，使用溶栓抗凝药物，同时红外线局部理疗，上臂红肿1周后消失。
5讨论
静脉炎可分为机械性、化学性、细菌性及血栓性四种类型。从静脉炎分级标准来看血栓性静脉炎实际上就是指静脉炎3级。血栓性静脉炎是指静脉血管腔内急性非化脓性炎症同时伴有血栓形成，表现为置管侧肢体肿胀、疼痛 PICC 置管后血栓性静脉炎的发生与 PICC导管的型号、静脉的选择、置管技术以及患者机体状况等有关。护理人员要提高穿刺技术，置管前充分评估、准备置管时提高一次穿刺成功率，置管后精心维护，做好患者指导，加强观察穿刺局部肢体情况，预防血栓性静脉炎的发生。一旦出现静脉炎症状及时采取治疗措施并给予患者心理疏导，尽可能降低静脉炎引起的不良后果。
参考文献：
[1]尤从香，张丽华，张桂珍.预防性护理干预降低PIC C导管致机械性静脉炎的效果评价[J].临床护理杂志，2012.11（3）：7 1 一7 2.
[2]张雪花，王秀芬.PICC 导管致静脉炎的护理干预及效果评价[J].护理研究.2006.20（6）：1570.
[3]李俊英.余春华.符淡.肿瘤患者经外用静脉置人中心静脉导管致静脉炎的护理进展[J].中 国临床营养杂志.2008.16（6）：387.
[4]Grove JR，Pevec WC.Venous thrombosis related to peripherally inserted centralcatheters[J].J Vasc lnterv Radiol，2000，11（7）：837-840.
[5]乔爱珍，苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社，2010：133-143.
[6]李新萍.外周导入中心静脉置管的护理进展[J].护士进修杂志，2010（11）：98-99.
[7]王世平．循证护理的理论与实践［J］.护士进修杂志，2009，24（18）：1638．
[8]邓亚萍，江子芳，倪建芬．1例颈部 PICC 发生金黄色葡萄球菌感染的原因分析及护理［ J］.护理研究，2010，24（5A）：1219．
[9]Kakkar AK，Haas S，Wolf H，et al.Evaluation of perioperative fatal pulmonary embolism and death in cancer surgical patients：the MC-4 cancer substudy[J].death in cancer Thromb Haemost，2005，94（4）：867-871.
[10]任爱萍．10例肝硬化伴上消化道出血病人行PICC的护理［J］.全科护理，2008，12（12）：3151.
[11]唐冬秀，陈丽琴.PICC 置管后并发症的处理及护理体会[J].内蒙古中医药，2010，7：105.
[12]余春华，李俊英，符琰．一例肺癌患者PICC导管误入胸导管的护理［J］．护士进修杂志，2010，1（25）：189－190.
[13]郭秀荣，马巧玲.甘油、硫酸镁外敷配合红外线照射治疗外伤性水肿临床观察[J].社区医学杂志，2010，8（3）：109.
论文作者:刘绿花,王征,殷小勇,彭凤云
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：静脉炎论文; 患者论文; 导管论文; 血栓论文; 静脉论文; 乳腺癌论文; 血管论文; 《健康世界》2014年21期供稿论文;