（南京市浦口区中心医院ICU 江苏 南京 211800）
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）01-0050-02
经皮扩张气管切开术（PDT）是一项近年出现的通过特殊器具采用Seldinger 技术实施气管切开的一种技术[1]，具有术中及术后出血量少、创伤小、并发症少、手术操作过程简单、手术时间短等优点[2]，是重症患者建立人工气道时经常采用的一种操作方法。出血是PDT常见并发症之一，可发生在PDT术中及术后。我科2012年10月至2015年5月行PDT的患者共54例，其中并发出血者18例，为了更好的预防出血，现分析原因如下：
1.资料和方法
1.1 临床资料
我科2012年10月至2015年5月，施行PDT的患者54例中，并发出血的患者18例，年龄21～85岁。18例患者术中均有不同程度的出血，3例在手术结束后出血停止，15例患者手术结束后仍有出血，时间2小时～7天不等，多数发生在术后48小时内。
1.2 记录方法
通过纱布敷料的浸血程度来估算出血量的多少，给予相应处理，15cm×15cm的浸血纱布出血量约为10mL。①术中出血量等级的定义：血液染透≤3块纱块为少量出血；4～6块纱块为中等量出血；≥7块纱块为大量出血。②术后出血量等级的定义：需每日2次以上更换气管切开口敷料为少量出血；需纱块加压或使用肾上腺素局部点滴或明胶海绵压迫为中等量出血；需再次缝扎止血或手术止血为大量出血[3]。
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2.结果
18例术中出血的患者，少量出血12例，中等量出血5例，大量出血1例，予压迫止血局部使用肾上腺素点滴；15例术后出血的患者，少量出血10例，出血在6～8小时内自行停止；中等量出血4例，予纱条压迫止血48小时后出血渐止；大量出血1例，予再次手术止血。
3.讨论
PDT为一种半盲的手术操作，术中术后切口出血是PDT最常见的并发症之一，可以对病人造成不良影响[4]，虽然出血量不足以引起循环波动，如处理不及时也可带来严重后果。引起出血的原因很多，有局部因素，也有全身因素，有些可引起术中出血，有些可引起术后出血。分析PDT术中术后切口出血的原因，有以下几个方面：
穿刺点位置的选择和PDT术中术后出血有密切的关系[5]。PDT的穿刺点为2～3软骨环之间，甲状腺峡部位于第2～4气管环的前方，且甲状腺的血液供应丰富，穿刺点过高或过低都容易造成甲状腺、甲状旁腺、胸骨后血管等损伤[6]，引起出血；不同的手术者，手术操作技巧不同，动作不规范，手法不熟练，也可导致出血。如手术切口过大，损伤气管前壁小动脉导致出血；进行钝性分离时导丝弯曲导，扩张钳粗暴操作，扩张到不应该扩张到的组织，导致组织损伤引起出血；适应症选择不当，PDT为有创操作，不必要的手术操作可带来出血风险；局部解剖结果异常也是出血的常见原因，如肥胖伴有颈部短粗者因为其皮下组织较多、甲状腺明显增生、甲亢及气管结构异常等，术前评估失误，虽然精确定位，也可导致术中损伤而引起出血；气管导管长期戴管的患者，因为管壁的摩擦，气管黏膜水肿，而造成切口处出血，术后水肿加重，并发感染，再次继发出血。患者在气切后用力咳嗽，或者吸痰时呛咳，造成气道内压力升高，使得切口裂开，已止血的血管破裂再次出血。
此外，高血压患者由于血管压力偏高，加之血管多有不同程度的硬化，很容易出现创面渗血情况；在PDT操作时患者血压偏低，手术后血压上升，冲破已闭合的血管，也可以造成术后出血增加；患者使用抗凝、溶栓等治疗以及全身凝血功能障碍，有出血倾向或出血性疾病，行PDT时出血明显增多，且出血往往难以控制，应加以重视。
综上所述，PDT术后出血原因很多，且后果较严重。如何有效降低PDT术中术后出血的发生率至关重要。术前认真评估病情，严格掌握PDT的适应证与禁忌证，慎重选用经皮穿刺气管切开术；手术时定好穿刺点，确认有无解剖学异常，严格执行操作规范，认真细致，避免误伤；术后密切观察，及时发现，及时处理。
【参考文献】
[1] 刘大卫.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：60-61.
[2] 叶兴文，喻秋平，杨蕙文等.经皮扩张气管切开术在综合ICU中的临床应用[J].中国医学创新，2014，11(11)：141-143.
[3] 罗醒政，王涛，雷玲等.经皮扩张气管切开术在ICU急危重症患者中的价值[J]. 临床急诊杂志，2015，16(2):112-114.
[4] 李桂红.经皮穿刺扩张气管切开术后并发切口出血的护理[J]. 全科护理，2015，13(10):919-920.
[5] 陈小婉，谌敏峰，张小兵.经皮穿刺气管切开出血原因分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17(4):216
[6] 张金，张琳，袁慧峰等.经皮扩张气管切开术在重症肺炎患者中的应用[J].安徽医学，2014，35(10)：41-43.
论文作者:胡守震,商雄跃
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/11
标签：术后论文; 气管论文; 患者论文; 手术论文; 切口论文; 甲状腺论文; 原因论文; 《医药前沿》2016年1月第1期论文;