（厦门大学附属第一医院肝胆胰血管外科 361003）
摘要：目的分析并研究选择不同的外科手术方式对胰头肿块型慢性胰腺炎合并胰管结石进行治疗的临床疗效。方法本研究选择的研究对象均为我院在2009年1月到2015年4月收治的胰头肿块型慢性胰腺炎合并胰管结石的患者，共计纳入22例。对所有的患者采用随机化方法进行分组，分为A和B。A组患者选择采用Beger手术进行治疗，B组患者选择采用Whipple手术进行治疗，对两组患者的疗效进行比较。结果比较本研究两组患者临床疗效，A组患者在术后体重增加、总术后并发症发生率方面优于B组，在手术时间、术中出血量、B级胰瘘发生率、腹腔感染发生率、胃排空障碍发生率、住院时间等方面无明显差异，P>0.05。两组所有患者均未出现死亡，也无C级胰瘘发生，患者的腹痛和黄疸症状全部消失。两组患者均获得随访，随访率为100%。结论 对于胰头肿块型慢性胰腺炎合并胰管结石的患者，都应该尽早治疗。选择Beger手术和Whipple手术都能够取得不错的疗效，但是前者的术后恢复情况优于后者，因此临床为患者治疗时，特别是胰头肿块巨大的患者，应该优先选择采用Beger手术进行治疗。
关键词：胰头肿块；慢性胰腺炎；胰管结石
慢性胰腺炎是各种原因导致的胰腺实质和胰管出现进行性以及不可逆炎症的一种慢性疾病。慢性胰腺炎的临床上发病率相对并不高，但大多数慢性胰腺炎患者会合并胰管结石，导致胰管内梗阻和压力升高，出现反复的上腹疼痛，并伴有不同程度的胰腺内、外分泌减退以及丧失[1-2]，给患者的身心健康产生不良影响。1973年Bekeker首先提出慢性胰头肿块型胰腺炎，又称为局灶性胰腺炎或假肿瘤性胰腺炎。单纯的胰管结石患者会出现上腹疼痛等症状，临床表现较为单一，可以通过饮食调整等各种手段加以缓解，如果内科治疗无法缓解，一般采取Partington手术进行治疗[3]。胰头肿块型慢性胰腺炎合并有胰管结石的患者会出现顽固性的腹痛，甚至有梗阻性黄疸、消化道梗阻、上消化道出血等症状，临床表现十分复杂，内科治疗很难奏效，因此需要外科手术进行干预。基于此，本研究分析胰头肿块型慢性胰腺炎合并胰管结石选择两种外科治疗方式的临床资料，比较两种术式的疗效，现将主要研究情况报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究所有研究对象均选自我院在2009年1月到2015年4月收治的胰头肿块型慢性胰腺炎合并胰管结石的患者，共计纳入符合本研究标准的患者例数22例，采用随机方法分为A、B两组，每组患者均为11例。本研究所有患者均排除胰头癌的可能，其中A组患者中有男性和女性患者分别为5例和6例，患者的最大年龄为69岁，最小年龄为24岁。患者的平均年龄为（45.5±12.0）岁；B组患者中男性患者4例，女性患者7例，患者的最大年龄为68岁，最小年龄为25岁。患者的平均年龄为（42.6±11.4）岁。采用统计软件对本研究两组患者的一般资料进行分析和比较，P＞0.05，不具有统计学意义，具有可比性。详见表1
1.2纳入和排除标准
纳入标准：本研究所有患者都是确诊胰头肿块型慢性胰腺炎合并有胰管结石，并进行Beger或Whipple手术治疗；本研究所有患者，术后病理结果都证实胰头肿块性质是炎性肿块。
排除标准：排除年龄超过75岁的患者；排除身体状况较差，不能进行手术治疗的患者；排除急诊手术的患者；排除术前检查不能确定胰头肿物性质或术中超声病理学检查怀疑为恶性可能的患者.
1.3诊断标准
患者诊断的标准包括：①一种及一种以上的影像学检查显示患者具有慢性胰腺炎特征性形态学改变；②存在慢性胰腺炎的特征性病理改变；③典型的上腹疼痛或者是用其他疾病无法解释的上腹疼痛伴或不伴体重减轻的情况；④血、尿淀粉酶或脂肪酶水平异常；⑤胰腺外分泌功能异常，胰腺外分泌试验呈阳性；存在①或者②当中的任何一项，或者①或②意思表现，并且存在有③、④、⑤当中任何两项都可以进行确诊，①或②任何一项被疑似表现，都可以考虑为可疑患者[4]。
1.4外科手术
患者手术的指征包括：顽固性腹痛（阿片类药物形成依赖或阿片类药物的用量逐渐增大），严重影响患者生活质量。胰管内狭窄或梗阻，合并胰管结石。胰头肿块压迫或者炎性反应导致包括消化道梗阻、梗阻性黄疸、胰管扩张及上消化道出血的情况。手术方式选择Beger手术和Whipple手术。
1.5随访
通过门诊随诊和电话问询等方式对两组患者进行随访，时间截止到2017年6月1日，无失访。门诊复查内容包括：每六个月进行腹部彩超、腹部CT和血清学检查（空腹血糖、肿瘤标志物和CA19-9等）。2年后评估疼痛缓解状况、胰腺内和胰腺外功能分泌情况等[4]。
1.6统计学分析
本研究所有患者数据均纳入统计学软件IBM SPSS23.0当中进行统计学分析，计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异明显，具有统计学意义。
2.结果
2.1近期疗效
比较本研究两组患者疗效，A组患者在术后体重增加、总术后并发症发生率方面优于B组，P<0.05，在手术时间、手中出血量、B级胰瘘发生率、腹腔感染发生率、胃排空障碍发生率、住院时间等方面无明显差异，P>0.05，无统计学差异。两组患者术后均无死亡，也没有C级胰瘘情况发生，患者的腹痛和黄疸症状全部消失。术后两组患者都获得随访，随访率为100%。详细情况请参见表2所示。
3.讨论
1973年Bekeker首先提出胰头肿块型慢性胰腺炎，是节段性慢性胰腺炎的一种特殊类型，占慢性胰腺炎的10%~36%。流行病学表明，慢性胰腺炎特别是胰头肿块型胰腺炎是胰腺癌的癌前病变，一经确诊需尽早治疗。当前，外科手术治疗仍是主流的治疗方法[5]。胰头肿块型慢性胰腺炎现有的手术方式都是围绕着胰头部肿块切除而设计的，主要包括：胰十二指肠切除术（Whipple手术）、保留十二指肠的胰头切除术（Beger手术和Fery手术）。手术的目的主要是：去除病因、解除梗阻、通畅引流、缓解疼痛、减少并发症。根据患者不同的情况选择合适的治疗方案是治疗胰头肿块型慢性胰腺炎成功的关键。
上世纪60年代，Partington等[6]人对于Puestow手术进行改进，从胰头近十二指肠1cm处向胰尾端1cm处，纵行切开主胰管、副胰管，然后进行胰管、空肠侧侧吻合术，将其称之为Partington手术。主要治疗胰腺萎缩、不合并胰头部肿块，且主胰管扩张直径超过7mm的患者。这个手术能够进行单纯的引流，但却仅仅适用于无胰头肿块性病变的慢性胰腺炎合并有胰管内结石以及管扩张的患者。由于手术适应症不同，没有可比性，本研究未采用这种手术进行比较。
Fery等[7]人在上个世纪80年代提出了Fery手术，这种手术方式是在Partington的基础上进行改进的，即局部挖除胰头部病变并纵向切开胰管，再行胰头及胰管空肠Roux-en-Y吻合。这种手术方式不离断胰颈部位，操作相对简单，但缓解疼痛作用较弱，且对于胰头部取材不全面，容易漏诊肿瘤。因此笔者同意杨尹默等[8]的观点，仅把他当成一种扩大的引流术，与入组的手术方式无可比性，在本研究中不予比较。
过去，胰头、十二指肠被认为是一个整体、密不可分，对于胰头的病变，从解剖学和胚胎学来看关系密切。行胰头切除同时切除十二指肠曾被认为是不可避免的。然而在1972年由Beger首先提出保留十二指肠的胰头切除术，也称之为Beger手术，颠覆了以往的认知。该方法为：在肠系膜上静脉和门静脉前方切断胰颈部，距离十二指肠0.5-1cm处结扎离断胰头部，切除后的消化道重建采用保留十二指肠、残胰、胆管的解剖生理学功能重建。术中注意保护十二指肠的血供是手术的关键。胰头肿块是慢性胰腺炎的始动因素[9]，它影响胰腺的内、外分泌功能，甚至有癌变的可能。该手术方法能够彻底的切除胰头的组织，可有效缓解疼痛，但也可能会影响胆总管、十二指肠的血运，会增加胆汁瘘及十二指肠狭窄的风险。
胰十二指肠切除术（Whipple手术）作为胰腺的经典手术，在缓解疼痛和解除肿大胰头压迫方面的效果非常确切。对于良性病的治疗，Whipple手术创伤较大且改变了胃肠道解剖生理。但近年来随着酒精性胰腺炎病人增多，慢性胰头肿块型胰腺炎发病率也逐渐上升，对行胰十二指肠切除术治疗的观点也慢慢被接受。其收认同的原因我们认为是：（1）目前认为胰头肿块型慢性胰腺炎是癌前病变，Whipple手术能更为确切地处理即将或已发生恶变的病灶；（2）胰十二指肠切除术能更确切地解除对胰腺周围器官的压迫；（3）对于确诊为慢性胰头肿块型胰腺炎的Whipple手术治疗并不需要按照肿瘤学的原则要求施行，无需淋巴结清扫。（4）胰十二指肠切除术的安全性不断提高，综合手术死亡率<3%[10]。
对于慢性胰头肿块型的胰腺炎的治疗方式，目前仍有争议。Farkas等[11]比较Whipple手术与Beger手术的长期随访结果显示：两组病人术后疼痛缓解率无明显差异，然而Beger手术组在术后并发症的发生率及体重增加上有一定优势，两组的术后死亡率及内分泌功能缺失上无明显差异。Muller MW等[12]的长期随访研究表明：两种手术方式在病人的存活率、疼痛缓解率、胰腺内外分泌功能、生活质量等方面差异无统计学意义。
目前国内对于胰头肿块型慢性胰腺炎的报道，多为回顾性分析为主，病例较少且多采用回顾性研究[13-16]。根据文献，国内主要手术方式仍以Whipple手术为主。笔者认为可能与术前诊断不明确（不能排除胰头癌）以及Beger手术开展较少经验不足有关。
通过本研究对于这两种手术方式的比较能够得出，这两种手术方式均安全有效，能够明显缓解腹痛，有效改善生活质量。从远期的治疗方面来看，都具有较好的效果，但是Beger手术在术后体重增加、总术后并发症发生率方面优于Whipple手术。因此，建议在术前确诊胰头良性病变的情况下，优先选择Beger手术进行治疗。
据我所知，目前仍没有大样本的前瞻性随机对照研究对两种手术方式进行近期和远期的疗效评价。我们的不足之处是病例数量有限。我们的结论有待于进一步增加病例数量研究证实。总之，胰头肿块型慢性胰腺炎合并胰管结石病因复杂，临床表现各异，病情不一，任何一种手术都不能胜任所有病例。所以，建议临床上结合肿块大小、结石分布、胰腺功能以及医生的手术操作水平等因素，给予个体化治疗方案。
参考文献
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基金项目：福建省自然科学基金卫生行业联合项目（2015J01554）
福建省医药卫生科技创新项目（2015CXB37）
论文作者:吴路鹏,王双佳,周彦明,许东辉,李秀东,李滨（通讯
论文发表刊物:《航空军医》2017年第18期
论文发表时间:2017/11/16
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