中国人民解放军第八十一集团军医院 075000
胸骨正中心脏直视手术, 具有良好的术野暴露,避免对肺的挤压和损伤, 有利于术后肺功能的恢复等优点, 是目前心内直视手术的常规入路。但其切口长, 需要纵劈胸骨, 出血较多, 存在胸骨或纵膈感染等并发症。切口易使患者产生心理障碍, 尤其是女性, 影响术后生活质量。微创心脏外科(M ICS)是心血管外科领域发展的一项很有前景的新技术。M ICS 的内涵较丰富, 但减小切口是其一个重要目标[ 1] 。
1 手术方法
右侧腹股沟纵切口, 长3 cm, 分离股动脉和股静脉, 股动脉插供血管, 股静脉插一双级引血管。胸壁做一个小切口+ 两孔, 小切口于右胸骨旁第4肋间,长4~ 5 cm, 切断少许肋间肌, 置一小长爪牵开器入下腔静脉阻断带、人工瓣膜及手术操作器械; 第一孔于右腋中线第3肋间, 长2 cm, 分离肋间肌入胸, 入上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻闭钳及手术操作器械; 第二孔为胸腔镜入口, 于右腋中线第7 肋间, 长1~ 2 cm, 分离肋间肌入胸, 入胸腔镜导鞘、胸腔镜。胸腔镜入胸后, 于右隔神经的上方切开心包,上至升主动脉根部, 下至腔静脉根部。心包缝1针牵引线, 自胸腔镜孔引出, 向下牵拉右心耳以显露主动脉根部及上腔静脉, 开始体外循环后, 套带法阻断上、下腔静脉。于右上肺静脉入口处缝荷包, 插左房引流管, 于升主动脉根部缝荷包, 插特制长冷灌针入升主动脉, 特制长阻闭钳经第一孔阻闭升主动脉,冷晶体心脏停跳液顺行灌注加冰盐水心脏表面降温保护心肌。心脏停跳满意后, 平行房室沟切开右心房、房间隔, 缝2针牵引线, 牵拉显露二尖瓣, 采用部分直视结合胸腔镜辅助间断缝合二尖瓣、打结、试瓣。胸腔镜下连续缝合房间隔、右房切口。开放升主动脉阻闭钳, 复温停体外循环后, 于入胸腔镜孔置胸腔闭式引流管。
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2.护理配合
2. 1物品准备
除常规器械、物品准备外, 还需特别准备30∀镜、胸腔镜导鞘、特制长三折组织钳、升主动脉阻闭钳、胸腔镜专用心房拉钩、长爪牵开器、长剪刀、镊子、持针钳、电刀头。
2. 2 仪器准备
摄像机、显示器、冷光源, 手术前1 d检查并调试各项设备, 使其处于备用状态。
2. 3巡回护士配合
2. 3. 1静脉通道的建立
本组患者都是采用周围体外循环下进行, 股动静脉插管是必然的, 所以外周静脉通道选择上肢较大静脉穿刺,不能选择下肢静脉穿刺。
2. 3. 2摆放
胸腔镜手术是在右侧胸壁完成, 特别是第一孔在右腋中线第3肋间, 放入升主动脉阻闭钳及三折组织钳配合操作, 而且心脏位置也较深, 体位摆放很重要。首先要用软垫垫高右胸壁20∀~ 30∀,利于胸壁打孔及上、下腔静脉游离、过带、阻断等操作; 右手稍外展再屈曲固定在手术床旁, 防止阻挡术中的操作。然后将电刀负极板粘贴在小腿肌肉丰富的部位, 不能贴在臀部或大腿, 防止股动、静脉插管时出血沾湿。
3.器械护士的配合
3.1周围循环的建立
周围循环管道不占据有限的手术野, 不影响胸腔镜在显露手术野方面的发挥作用, 使得小切口+ 两孔胸腔镜辅助行二尖瓣成形手术得以更好地实施; 同时可避免升主动脉位置较深、显露欠佳、插管困难、一旦出现意外处理困难等方面的问题 。手术开始前, 准备好股动脉阻断钳、阻断带、5 - 0 Pro lene 线、股动脉插管17~ 21 F(美敦力DLP)、双级股静脉插管24 /29或30 /33 F
(美敦力DLP) , 根据患者的体重选择插管的大小。皮肤消毒铺巾后, 先行右侧腹股沟纵切口, 分离股动、静脉, 给予直角钳、阻断带套带; 给予5 - 0 Proe线分别在股动、静脉上缝合荷包, 再插管; 先插股动脉供血管, 再插股静脉双级引流管, 一级至上腔静脉, 一级至下腔静脉。在插管过程中, 器械护士用注射器持续向股动、静穿刺口注水, 使插管易于置入。插管完成后, 给予干纱布压迫腹股沟切口, 防止术中肝素化后渗血过多, 再给予无菌治疗巾覆盖股动、静脉插管, 防止术中不小心将插管拔出影响体外循环转流。
总之, 胸腔镜辅助下二尖瓣置换术, 要求护士要有正中开胸心脏手术配合的基础, 又要熟悉胸腔镜技术配合的特点, 密切配合好每一步, 使手术顺利完成, 减少术后并发症的发生, 同时还应具备对病情变化的快速反应配合的能力。
参考文献
[ 1] 陈海生, 程云阁, 钟焕清, 等. 胸腔镜与开胸手术治疗先
天性心脏病的疗效比较[ J]. 中国微创外科, 2005, 5
( 8): 634- 635.
[ 2] 陈海生, 程云阁, 钟焕清, 等. 胸腔镜辅助微创二尖瓣置换
术[ J]. 中华胸心血管外科杂志, 2005, 21( 2): 72- 74.
论文作者:,霍亚利,
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第07期
论文发表时间:2019/6/11
标签：静脉论文; 主动脉论文; 胸腔镜论文; 手术论文; 切口论文; 体外循环论文; 动脉论文; 《医师在线（学术版）》2019年第07期论文;