（扬州大学医学院附属六合医院老年医学科 江苏 南京 211500）
【摘要】目的：探讨早期肠内营养联合谷氨酰胺对重症脑卒中患者营养状态、院内感染及临床预后的影响。方法：回顾性分析我院重症脑卒中患者的临床资料。患者纳入后给予随机分为肠内营养组(EN)和谷氨酰胺组(IMEN)，所有患者均采用鼻饲进行全能营养素进行肠内营养，谷氨酰胺组在肠内营养组的基础上给予谷氨酰胺30g/d。结果：本研究共纳入60名患者，肠内营养组及谷氨酰胺组各30名，两组患者一般状况无差异，入院后第七天、第十四天两组患者的营养指标与入院时相比较无明显差异，IMEN组院内感染发生率、住院时间及28天病死率与EN组无差异。结论：对重症脑卒中患者进行早期肠内营养联合谷氨酰胺不能够降低院内感染的发生率和临床预后。
【关键词】重症脑卒中；肠内营养；谷氨酰胺；院内感染；病死率
【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）20-0194-03
Early high-protein enteral nutrition with glutamine vs standard enteral nutrition in critically ill patients with stroke: A retrospective study
Cao Jieqin,Shi Haiyan,Liu Wenrui. Liuhe Hospital Affiliated to Yangzhou University School of Medicine, Nanjing 211500,China
【Abstract】Objective To investigate the effects of critically ill patients with stroke on nutrition condition, nosocomial infections and mortaliy. Methods Retrospective analysis of critically ill patients with stroke feeded with early high-protein enteral nutrition. The patients involved were divided into two groups, Enteral Nutrition group(EN) and Enteral Nutrition with glutamine group(IMEN), IMEN group was feeded with glutamine(30g/d) on the basis of EN group treatment. Results 60 patients were involved in the study, 30 in EN group and 30 in IMEN group. The basis of clinical characteristics were no difference. Nutrition conditions on 7 days and 14 days after admission were no difference. Nosocomial infections, length of hospital stay and mortality were no difference between the two groups.Conclusion Critically ill patients with stroke feeded with high protein enteral nutrition with glutamine can not improve the incidence of nosocomial infection and clinical outcomes.
【Key words】Critically ill patient with stroke;Enteral nutrition;Glutamin; Nosocomial infection; Mortality
重症脑卒中患者发病率高，易致残，并且易并发感染等各种并发症，临床预后差，是目前重症医学治疗的一个难题。由于脑卒中患者往往存在经口进食障碍，选择及时、合理、适宜的营养支持方式对于患者的康复存在极为重要的意义。肠内营养安全易行，在临床上已经得到广泛的应用，早期高蛋白肠内营养能够降低重症患者的预后，而高蛋白肠内营养联合谷氨酰胺对重症脑卒中患者感染发生、住院时间及临床预后的影响目前尚不明确。本文回顾性分析比较我院2009年1月—2013年12月60例重症脑卒中患者进行早期不同肠内营养成分的治疗效果，总结如下。
1.研究方法
1.1 纳入标准
（1）患者年龄≥18岁，患者入院时或者去骨瓣减压术后均出现浅昏迷或者深度昏迷，不能自主进食。
（2）机械通气时间＞72小时。
（3）转入ICU后48小时内开始肠内营养。
（4）肠内营养实施＞72小时。
1.2 排除标准
（1）需要其他特殊肠内营养治疗。
（2）有肠内营养的禁忌，比如消化道出血、顽固性休克。
（3）存在部分或完全肠梗阻、小肠缺血或孕妇。
（4）SOFA评分在患者ICU入院时和24小时后相差12分。
（5）短肠综合征。
1.3 患者分组
患者分为肠内营养组(EN组)和肠内营养联合谷氨酰胺组(IMEN)组。
1.4 一般治疗
所有患者根据病情给予脱水、脑细胞的保护、止血、激素、防治感染和应激性溃疡以及维持水、电解质、酸碱平衡，补充适量的维生素和微量元素，促醒药物等，控制血糖在10mmol/L，若病情稳定后给予康复治疗等。
1.5 肠内营养方法
所有患者在给予原发病治疗的基础上（包括药物治疗和手术治疗及早期康复治疗），于发病后48h内开始实施肠内营养，肠内营养途径为鼻胃管，EN组给予肠内营养乳剂（瑞代，华瑞制药生产）由鼻饲管持续滴入，滴速开始20～30mL/h，初始总热量为20～25kCal/(kg·d)。根据病人胃潴留和临床表现判断对肠内营养是否耐受逐渐增加滴速至50～60ml/h，以400～600ml/d递增至1000～1500ml/d，并维持治疗（总热量为30～35kCal/(kg·d)。IMEN组在EN组治疗的基础上，给予补充谷氨酰胺(30g/天)。鼻饲时取头高位，体位抬高至少30°。一旦发生返流、误吸即暂停鼻饲，并进行胃肠减压，直至感染控制后再进行肠内营养治疗。
1.6 观察指标
观察患者在治疗过程中肱三角肌皮褶厚度、血清白蛋白、感染的发生率、机械通气时间及临床预后。
2.结果
2.1 纳入患者一般状况
本研究共纳入60名患者，EN组30名，IMEN组30名。患者的一般状况见表1。
2.2 营养状况比较
比较两组患者入院时、入院后第7天和第14天的营养指标的差异见表2。
2.3 入组后两组患者新发感染发生率比较
患者纳入后，EN组有12名患者诊断感染发生，IMEN组有11名患者诊断感染的发生，EN组与IMEN组患者新发感染发生率比较无统计学差异(40% vs 39%，P=0.68)。
2.4 两组患者预后比较
两组患者转入ICU后，EN组ICU住院时间17.8±4.7天，IMEN组ICU住院时间为19.6±5.3天，两组ICU住院时间无统计学差异(P=0.17)；两组医院住院时间相比较无统计学差异(52.9±10.5 vs 57.3±14.3，P=0.18)；肠内补充谷氨酰胺不能改善患者28天的病死率，EN组28天病死率36.7%，IMEN组28天病死率40%，两组比较无统计学差异(P=1.0)。
治疗6个月时针对存活患者使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分判定预后，EN组NIHSS评分为4.37±3.26，IMEN组为3.86±3.12，两组比较无统计学差异(P=0.54)。
2.5 并发症
本研究共出现37例并发症，胃潴留7例，腹泻10例，应激性溃疡20例，两组之间并发症发生率无统计学差异(EN组 vs IMEN组，60% vs 63.3%，P=1.0)。
3.讨论
本研究发现，早期高蛋白肠内营养的基础上，补充谷氨酰胺不能降低重症脑卒中患者院内感染的发生及临床预后。
重症脑卒中后由于机体应激的高代谢反应状态，能量消耗明显增加，机体对于蛋白质及各种能量的需求增加，绝大多数出现明显的负氮平衡，因此造成患者低蛋白血症和高血糖症。病情越危重这种表现越明显，不但耗竭体内贮存的能源，还损害机体的组织器官和系统的各个方面，导致伤残率和病死率升高。因此，营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素[1]。
肠内营养比较肠外营养更加符合生理需求，其优点在于有助于改善肠道血液的灌注和氧的供给；增加肠道的蠕动；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放；改善肠道粘膜的通透性。维持肠道粘膜的屏障功能等。比较肠外营养而言肠内营养具有方便、经济、并发症少的优点，是临床综合性治疗中不可缺少的重要组成部分。能够有效改善患者的营养代谢，提供足够的营养物质，对于患者的免疫功能、细胞修复和维持细胞膜的完整性提供了良好的物质基础。多项研究表明重症病人在条件允许时应尽早（进入ICU24～48h内）开始肠内营养。GramLich等研究表明早期肠内营养能够减少感染并发症、缩短住院时间及降低住院费用[2]。James等报道对于重症脑卒中患者，早期肠内营养在改善患者运动及认知功能方面尤为显著[3]。所以，重症脑卒中患者在条件允许时应尽早开始肠内营养，可明显改善患者的营养状况，降低并发症的发生率，改善患者预后。
谷氨酰胺是机体必须氨基酸，前期研究发现，谷氨酰胺的缺乏能够导致重症患者免疫功能的损伤，并且导致重症患者病死率的增加[4，5]。动物研究发现，谷氨酰胺的缺乏可导致肠道粘膜的萎缩，并且引起肠道菌群的移位，外源性补充谷氨酰胺能够改善感染性休克动物的预后[6，7]。一些临床研究发现，重症患者补充谷氨酰胺能够降低院内感染的发生率并且降低病死率[8]，但是一些大规模的临床研究和荟萃分析发现，补充谷氨酰胺可能能降低重症患者院内感染的发生率，但不能减低病死率[9，10]。近期针对重症患者补充谷氨酰胺及Ω-3脂肪酸的研究中，未能发现给予重症患者补充免疫调理剂能够改善其预后[11]。然而，针对脑卒中重症患者，目前尚无研究，本研究发现，补充谷氨酰胺，不能改善脑卒中重症患者院内感染的发生率，并且对患者神经功能的恢复及临床预后也无改善作用。
虽然目前临床研究中未能发现补充谷氨酰胺能够改善重症患者的预后，其主要原因可能与患者体内的谷氨酰胺水平有关，Herland的研究发现，重症患者早期体内谷氨酰胺水平并不低，但是即使给予补充30g/d的谷氨酰胺与对照组比较，谷氨酰胺补充的患者体内谷氨酰胺水平仍与对照组无差异，提示在临床中监测患者体内谷氨酰胺的浓度并给予个体化补充可能有益于患者的预后。
总之，本研究发现给予重症脑卒中患者在高蛋白肠内营养基础上补充谷氨酰胺，并不能改善患者的感染发生率、临床住院时间及预后。
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论文作者:曹节勤,石海燕,刘文瑞
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第20期
论文发表时间:2017/8/1
标签：患者论文; 营养论文; 酰胺论文; 重症论文; 发生率论文; 脑卒中论文; 两组论文; 《医药前沿》2017年7月第20期论文;