（1.济南市第三人民医院，儿科，济南，250101；2.南通大学附属医院，儿科，南通，226000）
【摘要】目的 研究心力衰竭患儿血浆BNP水平和血、尿环磷酸鸟苷（cGMP）的水平，探讨心衰患儿血浆BNP作用的衰减与受体后通道异常之间的关系。方法 选取南通大学附属医院儿科自2009年1月至2011年12月期间住院诊断为心力衰竭的患儿，采用改良ROSS分级标准将心衰患儿分为轻度（3～6分，25例）、中度（7～9分，27例）和重度（10～12分，18例）三个组，用免疫化学发光法测量血浆BNP水平，酶联免疫法测定血、尿环磷酸鸟苷（cGMP）水平。结果 三组心衰患儿血浆BNP、血cGMP和尿cGMP水平随着改良ROSS评分的升高而升高，组间差异有统计学意义（均P<0.05）。血浆cGMP/BNP比值在轻度、中度和重度三组心衰患儿均无明显差异（均P>0.05）；尿cGMP/BNP比值在轻度和中度心衰患儿中无明显差异（P>0.05），但重度心衰患儿分别与轻度和中度心衰患儿相比差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 血浆BNP、血cGMP和尿cGMP水平随着改良ROSS评分的增加而增加，在重度心衰患儿，尿cGMP水平不能随着血浆BNP水平的上升而成比例增加，可能最终影响BNP作用的充分发挥。
【关键词】心力衰竭；儿童；B型利钠肽；环磷酸鸟苷
Study on Relation between Plasma BNP, Plasma cGMP and Urine cGMP in Children with Heart Failure.
Li Min1, Ma Ming-li1 Xu Mei-yu2.
（1. Department of Pediatrics,The Third Hospital of JiNan,JiNan,250101,China; 2.Department of Pediatrics, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong, 226001, China.）
【Abstract】 Objective To study the level of plasma B-type natriuretic peptide (BNP), plasma cyclic guanosine monophosphate (cGMP) and urine cGMP in the children with heart failure and
儿童心力衰竭（简称心衰）是儿童时期常见的危重急症，由于缺乏可靠的实验室指标，目前主要靠临床表现来诊断。国内外研究发现，血浆BNP水平在心衰时明显升高且与心衰程度密切相关。BNP的发现及对其生物活性的阐明给心力衰竭的基础研究及临床应用带来了生机，目前，BNP在心力衰竭中的诊断、治疗及预后的应用已得到广泛认可。近期研究发现，在严重心力衰竭阶段，虽然内源性BNP水平明显升高，但仍有水钠潴留和心室充盈压的明显升高，说明可能存在BNP相对不足和/或BNP抵抗，但其产生机制还未完全阐明[1]。本课题通过研究血浆BNP水平和BNP第二信使环磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate， cGMP）在心衰患儿血、尿中的变化，进一步探讨BNP在儿童心衰中的诊断价值和心衰患儿血浆BNP功能的衰减与肾脏利钠肽系统第二信使产生异常之间的关系，为临床研究心衰的治疗提供一定的理论依据。
资料与方法
1、 一般资料 选取2009年1月至2011年12月在南通大学附属医院住院的诊断为心力衰竭的儿童共70例，其中男38例，女32例，年龄从3个月到13岁，平均年龄（3.31±2.67）岁。采用改良ROSS评分标准将入选心衰患儿分为轻度（3～6分，25例）、中度（7～9分，27例）和重度（10～12分，18例）三个组，排除一个月前有心脏手术的患儿，所有病例均不合并肝肾功能损害及中枢神经系统疾病。各组年龄、性别比例差异无统计学意义(P>0.05)。
2、 方法
2.1.标本收集：收集所有患儿24小时（早8：00～次日早8：00）尿液于无酸性的容器内。向患儿及其父母说明尿液收集方法，根据常规程序进行尿液收集，在排尿的间隔时间内将收集尿液的容器放在冰箱(4℃)保存，在规定时间内最后一次尿液流入容器后，即刻将尿液送到实验室，记录尿量，留取3ml尿液标本-20℃冰箱保存。次日，当尿液收集完毕后，在8：00～9：00分别抽取患儿空腹血2～3ml于肝素锂抗凝管和EDTA抗凝管中。收集在肝素锂抗凝管的血立即进行离心（4500转5分钟），分离血浆，于2小时内放入-70℃冰箱存放。记录患儿的一般性资料，其它病变和临床用药情况。
2.2．检测方法：血浆BNP的测定由南通大学附属医院检验科进行，所用方法为免疫化学发光法；血浆cGMP（血浆cGMP）和尿cGMP（尿cGMP）水平检测所用ELISA试剂盒购自美国R&D公司。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。
2.3． 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量数据采用均数±标准差()表示，因血清BNP值呈偏态分布，经对数转换后呈正态分布，故用对数表示血清BNP水平，符合正态分布的连续变量用单因素方差分析，采用Pearson分析两指标的相关性。P<0.05认为有统计学意义。
结 果
1、血浆BNP水平和改良ROSS评分相关分析：以改良ROSS评分为自变量，血浆BNP水平为应变量，做Pearson相关性分析，发现二者呈正相关，r=0.780，P<0.05。（图1）
2、心衰患儿血浆BNP、血浆cGMP、尿cGMP、血浆cGMP/BNP和尿cGMP/BNP水平比较：随着病情的加重血浆BNP、血浆cGMP、尿cGMP升高，统计学分析发现，三组心衰患儿LgBNP、血浆cGMP、尿cGMP比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血中cGMP（血浆cGMP）水平与BNP水平在三组心衰患儿中成比例增高，统计学分析发现，三组患儿血浆cGMP/BNP比值无明显差异(P>0.05)；尿中cGMP（尿cGMP）在轻度和中度心衰患儿中随着BNP的升高而成比例升高，尿cGMP/BNP比值差异无统计学意义 (P>0.05)，重度心衰患儿尿cGMP不再随着BNP的升高而成比例升高，与轻度和中度心衰患儿相比，尿cGMP/BNP比值差异有统计学意义(P<0.05)。（表1）
3、三组心衰患儿血浆cGMP/BNP比值和尿cGMP/BNP比值的相关性分析：三组心衰患儿中，轻度和重度心衰患儿组血浆cGMP/BNP比值和尿cGMP/BNP比值均无相关性（轻度 r=0.241，P>0.05；重度 r=-0.020，P>0.05）；中度心衰组血浆cGMP/BNP比值和尿cGMP/BNP比值相关性明显（r=0.665，P<0.05）。（表2）
3.讨 论
心衰是一种复杂的临床综合征，目前还没有关于这一综合征的特异性诊断标准或金标准，临床应用的均为依据临床症状和体征的临床诊断标准。改良ROSS标准通过计分值对心衰的诊断实行半定量，适用范围0-14岁，为国际公认的儿童心力衰竭评价标准之一，故本研究选取改良ROSS标准作为心衰分级的参考标准。
BNP是利钠肽家族中的一员，具有利钠、利尿、舒血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及交感神经系统功能的生物活性。近年来国内外大量研究发现，心力衰竭患者血浆BNP水平显著增加，可作为血浆标记物快速诊断心力衰竭，欧洲心脏病学会的心衰指南已将血浆BNP作为诊断心衰的客观指标之一[2]。此外，多项研究证实，心衰时血浆中的BNP浓度随心衰程度的加重而升高，血浆BNP的浓度与纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级直接相关[3]。本研究表明，在按照改良ROSS分级的轻度、中度、重度三组心衰患儿中，其血浆BNP水平随着改良ROSS分数的增加而明显升高，各组差异有统计学意义（均P<0.05）。本实验进一步证实了BNP是一个良好的判定儿童心衰的客观指标，此结果与Mir等[4]报道相一致。
然而，在严重心力衰竭阶段，虽然内源性BNP水平明显升高，但仍有水钠潴留和心室充盈压的明显升高，说明可能存在BNP相对不足和/或BNP抵抗，产生机制包括：中性内肽酶或BNP清除受体使BNP灭活增加；BNP受体下调或受体后通路异常等，这些因素都有可能导致血浆BNP生物活性的衰减[5]。已有研究表明，BNP主要作用于内皮细胞和血管平滑肌细胞特异性受体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内第二信使cGMP浓度来发挥其生理效应[6]，在重度心衰患儿，往往都有容量负荷过大，即使应用利尿剂效果也不理想，这些病人虽然24小时尿量增多，但是其尿中分泌的cGMP含量并没有增加。为了解释这一现象，我们假设尿cGMP的水平是有效反应细胞内对利钠肽反应的生物学指标，因为①外源性心钠素注入后，cGMP的产生增多[7]，②其他激素如甲状旁腺激素、?胰高血糖激素、甲状腺素、糖皮质激素、加压素和肾上腺素对cGMP的分泌影响很小[8]。③肾脏只在肾小管基底膜发现有利钠肽受体[9]。因此，我们推断外周血中cGMP的浓度是利钠肽发挥生物学活性的标志，而血浆cGMP/BNP、尿cGMP/BNP分别是体内和肾脏利钠肽系统信号通道敏感度的标志，cGMP浓度达到一定阈值后，将影响BNP活性的发挥。Patricia Lourenco等[10]人研究了血浆cGMP和尿cGMP在成人心衰中的变化，结果表明在成人重度心力衰竭中，肾脏利钠肽系统（NP）第二信使cGMP的产生发生衰减，因此可以推测第二信使cGMP与BNP衰减之间存在一定的关联。在本研究中，随着心衰患儿的BNP水平的增加，其血浆cGMP、尿cGMP水平也增加，三组病人的血浆cGMP/BNP比值没有明显差异，但是重度心衰患儿的尿cGMP/BNP的比值明显低于轻度和中度心衰患儿，患儿的尿cGMP/BNP比值随着病情的严重程度增加而减小，这表明BNP全身作用的减弱与血浆cGMP的产生无关，而肾脏对利钠肽系统的低反应性在心衰症状的发展过程中起了一定的作用，心力衰竭引起的血浆中BNP的增加会使肾脏分泌cGMP含量达到一个平台期，从而导致在肾脏水平对利钠肽系统的无反应性，说明尿中第二信使cGMP的产生与BNP水平链的断裂可能发生在肾脏水平。
相关分析表明，在重度心衰患儿组，尿cGMP/BNP明显降低，与血浆cGMP/BNP无相关性，然而，在轻度心衰患儿组，我们也发现血浆cGMP/BNP和尿cGMP/BNP无明确相关性，这一结果与我们初步预想的不同，产生原因可能与本研究样本数量偏少和基础cGMP水平差异大有关。
综上所述，本研究进一步证实了BNP是一个良好的判定儿童心衰的客观指标，同时发现，在重度心衰患儿，尿cGMP水平不能随着血浆BNP水平的上升而增加，可能最终影响BNP作用的充分发挥。但是，其详细机制和关于利钠肽第二信使cGMP的治疗学进展还需要进一步的研究。
参考文献
[1]Charloux A, Piquard F, Doutreleau S, et al. Mechanisms of renal hyporesponsiveness to ANP in heart failure[J]. Eur J Clin Invest, 2003,33(9):769-78.
[2]Silver MA, Maisel A, Yancy CW, et al. BNP Consensus Panel 2004: A clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases[J]. Congest Heart Fail, 2004,10(5 Suppl 3):1-30.
[3]Mair J, Hammerer-Lercher A, Puschendorf B. The impact of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management of heart failure[J]. Clin Chem Lab Med, 2001,39(7):571-88.
论文作者:李民1 马明立1徐美玉2 通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/8
标签：心衰论文; 血浆论文; 患儿论文; 水平论文; 心力衰竭论文; 比值论文; 统计学论文; 《医师在线》2017年4月上第7期论文;