全蕊
（嘉善县中医医院 浙江嘉兴 314100）
【摘要】在众多避孕方法中，放置宫内节育器多年来被认为是一种安全、有效、经济、可逆的避孕方法，在临床上应用广泛。但宫内节育器移位也常有发生，本文介绍1例“T”型环移位至膀胱及腹腔，后经宫腹腔镜联合膀胱镜取出，从中吸取经验，探讨一种安全、可靠的取环方法。
【关键词】宫腹腔镜；膀胱镜；异位环
【中图分类号】R713.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）06-0090-02
1.病例
孙某某，女，35岁，已婚已育，2-0-0-2，LMP:2018年09月10日，患者因“头晕、乏力2月”于2018年09月26日内科治疗，内科诊断“缺铁性贫血 中度贫血”，入院后予补铁，补气养血等治疗，治疗期间患者诉反复腰酸腰痛，查子宫附件彩超示：宫颈内口处强回声，节育器移位伴周边炎性包裹，盆腔积液。遂请妇科会诊后转入妇科病房，患者诉近1年经期小便带血，经前及经净后无尿血，反复腰酸腰痛，膀胱充盈时阴道流有黄色水样液体流出，患者以为月经期经血污染，未曾就诊。追溯病史，患者诉2004年顺产1女，产后2006年放置放置“T”型节育环1枚，一直未予取出，期间2009年带环妊娠，妊娠后当地乡镇医院就诊查彩超未见节育器，患者当时未予重视，同年带环顺产1子，生产时未见节育器，故顺产后曾行“经腹双侧输卵管结扎术”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆查体：生命体征平稳，贫血貌，心肺无明显异常，腹软，无压痛，腹部可见一长约3cm横行手术疤痕，妇检：外阴已婚式，阴道畅，宫颈光滑，未见节育环尾丝，子宫前位，正常大小，质中，无压痛，双侧附件未见明显异常。因考虑节育环移位至膀胱、肠管可能，行结肠镜检查：慢性乙状结肠、直肠炎，未发现节育环。行三维彩超检查：宫颈内口处强回声伴声影，部分穿出峡部浆膜层，紧贴浆膜层外见17mm*8mm不均质回声。诊断：宫内节育器异位，遂完善术前准备，排除禁忌后行宫腹腔镜下探查术+移位节育器取出术。术中腹腔镜下见：脐孔周围至盆腔见大网膜与腹壁粘连，分离粘连后见膀胱与子宫下段致密粘连，另见一长约3cm节育环尾丝外露于子宫下段浆膜层外，尾丝与膀胱反折腹膜粘连。宫腔镜下见：宫颈内口下方距宫颈口1cm处、宫颈管前壁见T型节育器臂外露较少部分，随外露部分稍稍进入此腔隙后见节育器两横臂，纵臂未见。术中考虑节育环严重移位至膀胱，且与腹腔贯通，已经形成宫颈膀胱腹腔瘘，遂行膀胱镜检查，镜下见：膀胱黏膜充血，膀胱底部中间见T型节育器纵臂，表面见结石样物附着，遂在腹腔镜引导下膀胱镜下钳取节育环纵臂，并将其完整取出，取出后见膀胱内无明显活动性出血。节育环取出后腹腔镜下见少量尿液渗漏，予可吸收线缝合节育环尾丝处瘘。膀胱灌注美兰后腹腔镜下观察未见美兰流出，阴道内仍有美兰液流出，因考虑宫颈膀胱瘘为陈旧性，目前修补后仍无法愈合，故术后予留置导尿半月，建议出院后3月再次泌尿外科行宫颈膀胱瘘修补术，术后3月回访患者反馈经期尿血明显好转，无腰酸腰痛，因家庭及经济原因，未行进一步手术。
2.讨论
2.1 该患者平产后2年放置宫内节育器，放置后未定期复查，后带环妊娠并顺利生产，当时于乡镇医院分娩，分娩时未见宫内节育器，当时医院考虑节育环自行脱落，故未行任何检查，便行“经腹输卵管结扎术”。笔者认为放置宫内节育器女性应放环后第1年第1、3、6、12个月进行随访，以后每年随访1次直至停用，特殊情况随时就诊[1]。这样就可以发现问题，及时处理，以保证IUD避孕的有效性。
2.2 患者曾出现腰酸、阴道流黄水、经期尿血等症状，曾误认为是阴道炎导致的白带多；经期尿血，误以为经血故未曾就诊。故临床中放环后要充分告知患者有阴道出血，腹痛、腰酸或等不适要立即就诊。对于有尾丝的T环，妇检发现尾丝异常，也要考虑节育器异位可能，一旦发现节育器异位当尽早取出，避免损伤子宫壁及邻近脏器。该病例中，节育环移位程度较重，贯穿了宫颈、膀胱及腹腔。在膀胱内长期受尿液腐蚀，故环臂上可见结石附着。临床中可根据病情完善彩超、盆腔X片、三维彩超、宫腔镜等检查了解环移位程度，考虑移位肠管可行肠镜检查。对于移位，但仍在宫腔内、或嵌顿不深的节育器，可宫腔镜下取出，对于移位于腹腔的节育环，建议行宫腹腔镜联合手术，必要时行膀胱镜检查。近年来，宫腹腔镜联合手术在困难节育器取环中被广泛应用。赵霞、王英红等人通过对173例常规取环失败的患者进行研究认为宫腹腔镜联合B超是诊治IUD并发症的最佳手段，能优势互补、取长补短、疗效显著，值得临床推广[2]。
【参考文献】
[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].人民卫生出版社:北京，2013:376.
[2]赵霞,王英红,孙慧玲等.宫腔镜在困难节育器取出中的临床应用[J].农垦医学,2011.10,33(5):403-405.
论文作者:全蕊
论文发表刊物:《心理医生》2019年第6期
论文发表时间:2019/3/30
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