（海军总医院 门诊部住院服务中心 100048）
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0439-02
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是外科常见危重病之一，发病急、病情重、发展快，并发症多，病死率高，中西医结合已成为治疗的重要而且必不可缺的手段。SAP常合并腹痛、腹胀、发热，中药配合足三里等穴位针灸治疗，达到止痛、降温、促进肠功能早日恢复之效，我院于2000年12月 采用中西医结合治疗SAP取得良好效果，现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共60例，男32例，女28例，年龄19～77岁，平均48岁。住院5～56天，平均17.6天。发病原因：胆道疾病42例，饮酒、暴食10例，高脂血症3例，ERCP术后1例，病因不明4例。
1.2 临床表现 患者均有发热、腹痛、腹胀，伴有或不伴有恶心、呕吐，均有上腹压痛、反跳痛，血尿淀粉酶均高于正常值，B超或CT检查发现胰周有渗出液45例，胰腺坏死1例，出现全身并发症12例，出现局部并发症8例（假性囊肿7例，胰腺脓肿1例）。
1.3 治疗方法：
1.3.1 对照组采取常规西医治疗：
1.3.1.1 严密监测心、肺、肾等主要脏器功能；
1.3.1.2 积极抗休克,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；
1.3.1.3 抑制或减少胰腺分泌已有研究表明生长抑素(Som ato stat in,SS) 对急性胰腺炎有治疗价值, 一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶, 另一方面, SS 可抑制炎症反应, 下调细胞因子表达, 改善胰腺局部的血液循环。生长抑素是14 肽激素, 对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用, 此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用, 并且无收缩oddi 括约肌此外生长激素释放肽(gh relin) 被发现可预防雨蛙素所致的动物急性胰腺炎; 内源性大麻素样物质(endocannab ino ids) 可用于实验性急性胰腺炎,调节它的作用有望成为一个治疗重症胰腺炎的新方法; 非甾体类抗炎药物可防止实验性胰腺炎的胰腺感染。
1.3.1.4 早期促进胃肠道功能恢复；
1.3.1.5 选用够能通过血胰屏障的抗生素,防止胰腺感染；
1.3.1.6 营养支持,包括全胃肠外营养(TPN)及经空肠的肠内营养(EN)
1.3.1.6.1 营养支持分肠内营养及肠外营养两种, TPN为全胃肠外营养, EN 为肠内营养。TPN 特点: 不刺激胰腺, 让胰腺休息; 纠正营养不良; 改善免疫功能; TPN 是由多种营养成分组成, 包括糖、脂肪、蛋白质、维生素、胰岛素等。TPN 运用的注意事项: 严格无菌操作; 按程序配制; 输注过程中注意保护大血管; 控制速度, 维持24 h 内滴完; 注意观察营养状况的改善情况; 预防胃肠道并发症、导管性败血症及代谢性紊乱。
1.3.1.6.2 肠内营养(EN ) 的安全性胆囊收缩是胰腺分泌的主要刺激; 早期肠内营养对胰腺外分泌具有一定的影响; 在发生腹水、胰瘘或囊肿时, EN 的使用仍是安全的, 只有少数患者发生腹泻。EN 的实施应在患者血压稳定, 水、电解质紊乱基本纠正后为宜。营养液的温度以接近或稍高于人体体温为宜, 可以采用空肠泵24 h 持续滴注 。
1.3.1.7 动态进行CT检查,观察病情变化及有无胰腺感染等并发症；
1.3.1.8 手术治疗包括：胰腺坏死组织清除、胰被膜切开减压、腹腔冲洗、胰周多管引流。
1.3.2 治疗组在常规西医治疗的基础上加用中药清胰汤（柴胡、黄芩、黄连、白芍、木香、元胡、生大黄、芒硝）鼻饲；复方大承气汤(大黄20g、芒硝30g、枳实15g、厚朴15g、蒲公英30g、木香15g、炒莱菔子30g、元胡15g、赤芍15g)，浓煎100ml，每天2次保留灌肠；芒硝外敷腹部；选穴针刺：足三里、三阴交、上巨虚、内关、合谷、神阙穴等；另取神阙穴采用温和灸法，施灸30min左右，至患者局部皮肤潮红有温热感为度。
1.3.3.1 心理护理 重症急性胰腺炎起病急，死亡率高，大部分患者出现焦虑、恐惧心理，对治疗缺乏信心，甚至不配合治疗和护理。在诊治过程中要经常与患者沟通，及时发现心理问题，进行心理疏导。
1.3.3.2 基础护理 禁食期间，患者常有口干，咽部不适，向患者解释禁食禁水及胃肠减压的意义，使其接受，可用棉签蘸水湿润口唇或含漱，对不能洗漱者予口腔护理，每日2次。做好皮肤护理，对高热者予物理降温，及时擦干汗液，更换清洁衣被，增加患者舒适度。密切观察患者神志、生命体征、腹部体征变化以及有无出血倾向，反复监测血尿淀粉酶、血糖、肝肾功能及血气分析，记录24 h出入量，为治疗提供依据。
1.3.3.3 胃管护理 重症急性胰腺炎由于应激反应，腹腔神经丛受刺激和渗液直接作用于肠管，可导致不同程度的肠运动受抑制，患者常腹胀明显。大承气汤药液中含生大黄，文献报道大黄对胰腺有明显的抑制作用，能降低奥迪括约肌张力，改善微循环，提高血流灌注，增强黏膜屏障，促进胃肠运动，加速肠腔内容物排出。给患者放置胃管，间断行胃肠减压 。
1.3.3.4 营养护理 因患者禁食时间较长，应补充足够的营养，有条件者应少量的多次输血、白蛋白和肠外营养剂以增加抵抗力，促使早日康复，在输液中严格执行无菌操作，并注意控制输液速度，注意心肺肾功能，每次输液完毕后给患者热敷，以防血管硬化和脉管炎。
1.3.3.5 应激性溃疡的防护 对应激性溃疡并出血是急性胰腺炎的主要并发症之一。为减少其发生，主要防护措施是保持胃肠减压管的通畅，并持续负压，记录胃液总量、颜色，每日检查腹肌紧张、压痛程度及范围。及时检测白细胞记数、尿淀粉酶、电解质，注意观察出血前的前驱症状。将病情变化及时向医生汇报，配合预防性使用奥美拉唑等药物治疗。
1.3.3.6 防褥疮护理 对生活不能自理的患者，和家属配合,协助其在床上大小便，每2h帮患者翻身1次，并按摩骨突部，动作轻巧。大小便后用清水清洁皮肤，保持床单的整洁，以防褥疮发生。
1.3.3.7 健康指导 出院前向患者及家属介绍急性胰腺炎的诱因，正确认识本病易复发的特性，教育患者重视胆道疾病。强调戒酒、忌暴饮暴食的重要性，指导患者遵医嘱服药。出院后宜清淡饮食，避免举重物和过度疲劳，避免情绪激动。
1.3.3.8术后护理
1.3.3.8.1 引流管的护理6 h后取半卧位便于引流，使腹腔内渗出液积聚于盆腔，以减少中毒症状，减少腹部切口张力和对心肺的压迫有利于呼吸。应妥善固定各引流管，熟悉放置的目的、作用及护理注意点并作醒目的标记便于观察。保持引流通畅并观察引流物的颜色、性质、量并记录,发现异常及时通知医师。定时更换引流瓶、袋,注意无菌操作。
1.3.3.8.2 重要脏器的监护(1)严密观察体温、心跳、呼吸、脉搏及尿量,以防止休克的发生；(2)使用心电监护仪监测心率、心律、心电图，及时了解心功能的变化。重症胰腺炎易并发中毒性心肌炎,应重视心肌保护；(3)肾功能的监护,详细记录每小时尿量、尿比重及24 h出入水量。遵医嘱用药；(4)糖尿病的血糖监测:定时测量血糖,如患者出现心慌、出冷汗头昏时多是低血糖症状,应通知医师作相应处理。
1.3.3.8.3 支持疗法 急性胰腺炎术后常需禁食，胃肠减压。由于病情和禁食时间较长以及从引流管内丢失大量的胰液、胆汁和电解质，应补充足够的营养。或少量多次输血、白蛋白和脂肪乳剂以增强抵抗力，促进早日康复。因输液量大时间长应注意调节输液速度，严格无菌操作并注意保护静脉。全胃肠外营养能够较好地补充营养而不增加胰腺分泌。长期卧床多根管道刺激耐受力差，认真做好健康宣教,协助取舒适体位,保持口腔、皮肤清洁,使患者感觉舒适。
1.4观察指标：观察2组间腹痛缓解时间，腹膜炎体征消失时间，胃肠功能恢复时间，血淀粉酶恢复正常时间，白细胞恢复正常时间，CT检查胰腺炎改善时间，住院天数，并发症发生数量，死亡例数的差异。
1.5 资料统计与分析：计量资料用x±s表示，采用t检验；计数资料用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
治疗组与对照组相比：腹膜炎体征消失时间，血淀粉酶恢复正常时间，白细胞恢复正常时间，住院天数，并发症发生例数、病死率六个指标间均有显著性差异(P<0.05)；在腹痛缓解时间、胃肠功能恢复时间和CT检查胰腺炎改善时间三个指标间，均有非常显著性差异（P<0.01）。
3 讨论
急性胰腺炎是一种非常复杂的疾病，其病理病程涉及全身各个器官系统，且病程较长，因此在护理过程中，应首先做到耐心细致，既要有高度的责任心,更要有仔细的临床观察力;既要有专业知识,更要有熟练而细致的操作技能;同时要了解急性胰腺炎各个时期的特点，协助医生观察并及时反映病情变化。只有这样,才能达到治愈患者的最终目的。
急性胰腺炎，祖国医学归为“胃心痛”的范畴，系因情绪不定、饮食不节(特别是嗜油腻、酒、生冷饮食)、蛔虫上扰、胆囊炎、胆石症等导致肝胆脾胃功能混乱，气滞阻塞、肝郁气滞所致。是严重的外科急腹症之一，起病急，病情凶险，常伴有多系统、多器官功能损害甚至衰竭，近年来发病率呈逐年增加趋势[4]。常规的西医治疗包括手术部分控制了病情进展，减少了合并症和并发症，减低了病死率，改善了预后，但是，其病死率仍高达30%左右[5]，因此，探索有效的治疗方法具有非常重要和现实的临床意义.目前，中西医结合治疗已成为治疗重症急性胰腺炎的重要而且必不可缺的手段。
急性胰腺炎胰液分泌过多，由于应激反应，腹腔神经丛受到刺激，渗液也可直接作用于肠管，导致不同程度肠运动抑制，引起肠麻痹、肠梗阻，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹膜刺激征，探索有效的治疗方法提高治愈率具有一定的临床意义，中医理论认为胰腺炎是由于肝郁气滞，湿热蕴结肝胆、腑气不通所致。治疗多采用通腑攻下法，采用中药胃管注入及保留灌肠，可刺激肠蠕动、松弛胆管口括约肌，降低胰管压力，减少胃肠道内内毒素的吸收，大承气汤有疏肝清热、通里攻下功效，可使肠道内的细菌和内毒素随肠道内容物排出体外，有效改善肠道及重要脏器微循环，缓解中毒性肠麻痹。采用清胰汤，达到清热化湿、通腹理气止痛之效，配合足三里等穴位针灸治疗，使肠腑接受适当的刺激，以通其经脉、和其气血使阴阳归于平衡而达到邪去正安之目的，达到止痛、降温、促进肠功能早日恢复之效。中西医结合治疗对改善重症急性胰腺炎的临床预后具有重要的意义。
参考文献：
[1]曹俊恒,朱新年.中西医结合治疗急性胰腺炎46例.山西中医. [J],2004, 25(8):695 -696.
[2]熊旭东,赵辉,庞辉群,等.循证医学与重症急性胰腺炎的中西医结合治疗[J].中国中西医结合消化杂志2004,12(6):356-357.
[3]梁珂,舒志军,彭炜,等.重症急性胰腺炎的中西医结合治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2004,10(6):460-462.
[4]刘续宝,张肇达,严律南,等.重症急性胰腺炎的中西医结合治疗研究[J].中国实用外科杂志,2005,25(3)164-166.
[5]张悦.中西医结合治疗重症胰腺炎临床护理分析[J].山西中医杂志,2005,21 (5):62-63
论文作者:甘文娟
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：胰腺炎论文; 胰腺论文; 患者论文; 营养论文; 重症论文; 中西医结合论文; 时间论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;