（新疆哈密市巴里坤县人民医院 新疆哈密市 839200）
【摘要】为提高护理病历书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对我院运行病历和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进。
【关键词】护理文书；缺陷；防范对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）15-0154-02
护理文书是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，是客观反映病人经治疗后各种表象与转归的动态记录，是医生获得病情的第一手资料，是明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据；护理文书是病历的重要组成部分，是护理工作在医疗活动中的真实反映；在实施《医疗事故处理条例》等法规制约下，护理文书还是重要的举证倒置材料。因此，护理文书要真实、客观、准确，为防范纠纷、保护护士自身利益提供有利的法律依据，本文就护理文书存在的缺陷，探讨如下防范对策。
1.资料与方法
2016年7月-2016年11月随机抽查我院运行病历和出院病历78份，按照《护理文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求，以及时、准确、完整、简要、清晰为原则，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，在检查过程中及时纠错反馈，并利用晨会、护士生活会等机会，分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书书写水平，避免了医疗风险。
护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。
2.护理文书存在的问题
（1） 生命体征的监测记录不及时，尤其是测T、BP、P、R者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
（2）出入量的记录不及时、不准确，靠目测，另外还存在漏记和重复记录的现象。
（3）签名不规范：字迹潦草、涂改，页码填写不全现象。
（4）体温单存在的缺陷主要表现
①每4小时体温未按时测量并记录；
②物理降温后体温单上无标记；
③出入量未上体温单底栏或填写日期不正确。
（5）临时医嘱单的缺陷主要表现
①签名不及时、不规范；
②代签名。
③医嘱处理不及时；
④签名字迹潦草、难辨认。
（6）长期医嘱单存在的缺陷主要表现
①漏签名或字迹潦草、难以辨认；
②处理和执行医嘱不及时。
（7）护理记录单存在的缺陷主要表现
①既往史询问不详细，医护记录不一致；
②对患者的特殊嗜好评估不全；
③入院时间与体温单上的不一致；
④对危重患者的皮肤情况评估不全；
⑤护理记录不能完全如实地记录护理行为。
⑥医学术语不规范：字迹潦草，记录不详细，如患者腹痛，在记录上应该注明是上腹痛，还是下腹痛，痛的性质是持续性的还是间隙性的，还应该有短期评估。
⑦护理文书书写缺乏准确性、及时性、连续性。患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。特别是低年资护士，临床工作经验不足，观察病情的能力欠佳，记录张冠李戴，造成同一类型病人的记录雷同，千篇一律。
⑧护理执行单：
常见缺陷有静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。
3.缺陷分析及讨论
①法律意识不强
②业务不熟练；
③医、护、患沟通不够；
④质量监控力度不够。
4.防范对策
①增强法律意识，提高护理记录质量：积极鼓励护士参加各种形式的学习，同时加强法律知识的学习，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。
②加强培训：加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程，为患者提供一流的护理服务，重视对患者进行健康教育及有效沟通，同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。
③科室组织护理文书书写的讲课：针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录；
④规范管理：加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查；
⑤建立良好的护患关系：掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通；
⑥加强医护间相互沟通：护士的每一次记录均要看清上一班所写内容，以求连贯、协调、完整，以确保记录的一致性。
⑦依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。
通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到93.5%。
【参考文献】
[1]胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.
[2]张馥婷护理文书书写中常见的错误及防范对策[J].医学.护理学分册2005（4）24:199-200.
论文作者:高娜,牛冰玉
论文发表刊物:《心理医生》2017年15期
论文发表时间:2017/8/9
标签：文书论文; 护士论文; 患者论文; 病历论文; 医嘱论文; 缺陷论文; 对策论文; 《心理医生》2017年15期论文;