熊艳 王凤英 周青 黄江燕
（中国人民解放军第一八一医院 广西桂林 541001）
【摘要】目的:探讨维持性血液透析患者甲状旁腺微创消融术后的血液透析护理要点。方法:总结2015年12月我科4例维持性血液透析患者行甲状旁腺微创消融术后透析护理经验。通过制订个体化透析方案，加强血液透析患者管理，有效预防和缓解手术后并发症。结果:本组4例手术后全段血钙、血磷、血PHT均下降明显；无伤口感染、手足抽搐、骨折等。所有患者于术后5～7天出院。结论:甲状旁腺微创消融术能有效控制维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进病程进展，手术创伤小、疗效好、并发症少、患者痛苦小及可重复治疗，提高了患者的生存质量，降低住院率和死亡率，而术前术后维持性血液透析的护理是手术成功的关键因素之一。
【关键词】甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺微创消融术；维持性血液透析；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）21-0213-02
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是维持性血液透析患者最常见的严重并发症，发生率可高达90%[1]，SHPT过高会严重影响多个重要的靶器官，如贫血加重、钙性尿毒症性小动脉病、组织坏死、脓毒血症、心脏相关疾病增加、心脏相关死亡增加、心脑血管疾病风险的增加和影响移植肾脏的存活时间等，直接影响患者的生存质量和生存期限，治疗困难。甲状旁腺微创消融术是一种创伤小、治疗靶向性强、疗效好、消融时间较短、患者痛苦小、无需住院、并发症少、可重复治疗[2]，是患者容易耐受的微创手术。本院2015年12月共对4例维持性血液透析患者进行了甲状旁腺微创消融术，本文将术后血液透析护理及并发症护理进行总结，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院血液净化中心2005年9月至2015年12月选择4例维持性血液透析患者，男3例，女1例；年龄28～38岁，透析6-10年。均行甲状旁腺微创消融术 。术前原发病均为高血压肾病；术前iPTH 1427.13～1921pmol/L，平均值1758.3pmol/L；术前临床表现为关节疼痛、皮肤瘙痒、关节淀粉样病变、症状进行加重，身材变矮。每周患者行2次HD及1次HDF,1个月行HD加HP治疗。
1.2 方法
1.2.1手术方法 4例均行甲状旁腺微创消融术，首先对甲状旁腺行超声、素扫描等检查，明确甲状旁腺的位置、数量、大小及血供情况。1%利多卡因穿刺点局部麻醉，再有生理盐水10ml注入甲状旁腺后缘，形成液体隔离带，与其后组织分离，将消融针在超声引导下刺入甲状旁腺内开始消融。待腺体呈强回时，暂停手术。患者至观察室休息，颈部穿刺伤口外冰敷，约30分钟后超声造影观察消融范围，目标区域无增强后结束手术，否则应予以补充消融。
1.2.2治疗时间及次数 ①术前1周2次HD及1次HDF,1月行HD加HP治疗，均使用高通量血液滤过器。②术后第二天行开始行血液透析治疗，采取隔日透析治疗，4～6小时h/次。③使用超纯水，碳酸氢钠透析液，在线血容量监测监测，血流速度维持在200～250ml/min。④术后第一次使用无肝素血液透析，同时监测凝血指标，第二次视凝血指标及伤口渗血、肿 胀情况使用小剂量低分子肝素钙注射液。密切观察透析器的颜色及静脉压、跨膜压的变化，防透析管路及透析器凝血⑤个体化透析处方：透析液钙为1.5mmol/L，透析过程中根据患者血钙水平予10%葡萄糖酸钙注射液1.0～2.0ml/h持续静脉泵入。⑥密切监测血钙、ALP及iPTH水平。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑦持续心电监测、血氧饱和度监测、中心吸氧3L/min，密切监测生命体征⑧床头备好急救物品防止并发症发生。
2.结果
2.1 治疗效果
2.1.1术后7天生化指标：iPTH平均值122.3pmol/L,血钙1.7～2.26mmol/L。
2.1.2术后骨痛、皮肤瘙痒现象于术后第2天开始逐渐消失
2.1.3并发症 3例声音嘶哑。
3.护理
3.1 心理护理
继发性甲状旁腺功能亢进血液透析患者大多患病多年，长期透析合并多系统并发症，生活质量差，经济负担重，患者及家属术前焦虑、紧张及担心手术的效果。护士应耐心详细向患者进行疾病健康教育及手术必要性及手术的过程、成功的案例，了解患者需求，给予关怀与帮助，让患者对手术有正确的认识而采取积极配合的态度，积极配合医务人员，使甲状旁腺微创消融术得以顺利完成。
3.2 术前准备
术前无肺部感染，严重心血管疾病，无出血，无严重贫血等。手术指证：血清甲状旁腺激素>800ng/L，伴有高钙血症和（或）高磷血症；内科治疗常规剂量的活性维生素D冲击治疗无效；B超证实有1个以上的甲状旁腺激素增大，其中至少1个直径大于1.0cm或面积大于0.5cm2。术前规律透析，前1周2次HD及1次HDF,1月行HD加HP治疗,均使用高通量血液滤过器；术前做好血容量监测及时调整患者的干体重，嘱病人严格控制水分，防止液体负荷过重；术前最后使用无肝素血液透析以减少手术及术后出血，透析过程中做好透析管路堵塞的预防措施，每隔20分钟用生理盐水100ml冲洗管路，观察管路通畅程度。
3.3 术后一般护理
术后遵医嘱心电监测、血氧饱和度监测、中心吸氧3L/mim,床头备好急救药品及急救物品，严密监测生命体征，密切观察穿刺部位有无渗血、肿胀，禁食6小时，术后6小时根据情况进食温凉流质，避免进食过烫食物，以减少创口充血，进食要慢，注意观察有无呛咳和吞咽困难。
3.4 术后血液透析护理
①安全护理 因患者透析时间长，营养状态较差，且较容易出现骨折，行动不便患者需专人有平车或轮椅护送 进出血液净化治疗大厅做治疗，行动方便者，应告知活动时要缓慢、用力均衡，加强自我防护，防止发生骨折；需在透析床头备好急救药品及急救物品，防止患者出现严重并发症如手足抽搐，喉、支气管痉挛，甚至窒息。②防止感染 指导患者饮食管理，加强患者的营养，预防感冒、着凉；加强治疗环境管理，患者由护理人员护送出入，拒绝患者家属陪同出入治疗大厅，治疗大厅全天进行紫外线空气净化循环消毒；③内瘘的护理 护士严格无菌操作，高年资护师对患者内瘘进行穿刺，确保内瘘穿刺成功，透中使用在线血容量监测监测预防低血压，加强生命体征的监测，密切观察患者血压的变化，防止透中、透后内瘘堵塞，延长内瘘使用寿命。[3]透析结束后按压力度适当、部位要精准，检查内瘘通畅，按压结束后观察无并发症后方可离开。做好内瘘宣教，教会患者内瘘自我护理及注意事项，如有异常及时就诊。④体外循环的护理 术后第一次使用无肝素血液透析，管路充分预冲能有效预防凝血的发生，透中采用每隔20分钟用生理盐水100ml冲洗管路，观察血透机的运行情况，特别是密切观察透析器的颜色、动静脉壶的张力、静脉压、跨膜压的变化等，防止管路凝血的发生；⑤个性化透析方案：采用费森尤斯5008机，透析液选择超纯水，碳酸氢钠透析粉，在线血容量监测监测，透析液根据血流速度、超滤量及置换液量根据血容量监测值自动调整速度，每次均能及时调整干体重，尤其是患者行动不便或不方便称体重者都及时调整患者干体重，防止体液负荷过重，血流速度维持在200～250ml/min。透析器选择组织相容性较好的，这样能有效降低低血压发生。[4]透析液钙为1.75mmol/L，透析过程中根据患者血钙水平予10%葡萄糖酸钙注射液1.0～2.0ml/h持续静脉泵入，密切监测血清钙及iPTH水平。
3.5 并发症的护理
①伤口护理 消融针穿刺处针口较小、较深应严密观察伤口敷料有无渗血，颈部有无增粗、肿胀，保持伤口敷料干洁，及时更换敷料。②声音嘶哑的护理 甲状旁腺及周围组织临近颈部及气管，神经丰富，消融术需从病变区延伸至正常组织0.5～1cm才能达到完全损毁，易引超喉返神经损伤，造成声音嘶哑。嘱患者术后2～3天不宜说话，沟通时要注意倾听患者的主诉及沟通技巧，消除患者的不良情绪。本组有3例出现轻度声音嘶哑，经对症处理经2～7天声音嘶哑症状明显好转。③低钙血症的护理 SHPT患者在成功实施消融术后，随着甲状旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的钙流入骨组织，加上肠道钙吸收减少，最终导致低钙血症的发生。一般在消融术后1 周内血钙水平最低。低钙血症主要表现为无力、焦虑、烦躁、口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为头晕、心悸、喘憋、多汗、肌肉痉挛甚至窒息；部分患者出现腹痛、腹泻；部分患者表现皮肤湿冷、血压降低、心率增快、双肺水泡音，最初误诊为心力衰竭。警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞。因此密切监测血钙及症状的观察，术后当天2小时，1周内2～4次，2～4周1周/次，使血离子钙浓度维护在1.5mmol/L左右，遵医嘱10%葡萄糖酸钙注射液1.0～2.0ml/h持续静脉泵入，本组未发生低钙血症引的抽搐、痉挛等并发症。
4.小结
继发性甲状旁腺功能亢进经甲状旁腺微创消融术治疗后手术创伤小、愈合快、疗效好、并发症少、患者痛苦小及可重复治疗，临床症状改善，生活质量有所提高。甲状旁腺微创消融术护理要点要做好血钙的监测，声音嘶哑护理及伤口护理，提高手术的成功率。
【参考文献】
[1]花瞻，姚力，张凌.继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗[J].临床内科杂志，2012，29:305-307.
[2]赵军凤，钱林学，祖圆.超声引导下经皮热消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效［J/CD］.中华医学超声杂志：电子版，2013，10（11）:898-902
[3]刘俊萍，张良绘.血液液透析内瘘闭塞的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志，2013，29增刊1:24
[4]易丽萍，张悦风，PolyamixTXg与F7HPS两种透析膜效果的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（34):6302-6305.
论文作者:熊艳,王凤英,周青,黄江燕
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/14
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