（宜宾市第一人民医院普外科 四川 宜宾 644000）
【摘要】 目的：评价十二指肠乳头球囊扩张不同持续时间治疗胆总管结石的疗效和安全性。方法：计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials，检索时间从建库至2019年6月，对符合纳入标准的研究进行质量评价和资料提取后采用RevMan5.3软件进行分析。结果：共纳入4个研究，Meta分析结果显示，短时间球囊扩张与长时间球囊扩张治疗胆总管结石的结石取尽率(P=0.99)、结石初次去除率(P=0.49)、机械碎石使用率(P=0.44)无显著差异；其术后胰腺炎(P=0.19)、出血(P=0.64)、胆道感染(P=0.41)、穿孔发生率(P=0.48)无显著差异。结论：短时间球囊扩张与长时间扩张治疗胆总管结石的疗效及安全性无显著差异，由于纳入研究数量少，需要更多大样本量的研究进一步证实。
【关键词】 十二指肠乳头球囊扩张；胆总管结石；Meta分析
【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）32-0137-02
内镜下十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD）已用于治疗胆总管结石数年。Tsujino等人[1]的研究表明EPBD中短时间(15s)的球囊扩张比长时间(2min)扩张更有助于减少术后胰腺炎，而取石成功率无明显差异。相反，在Sato等人[2]的研究中，长时间球囊扩张(3min)没有胰腺炎发生。由此可见，EPBD的球囊扩张时间还未达成共识。据我们所知，目前只有一个Meta分析[3]涉及球囊扩张时间。但这个Meta分析纳入的研究主要比较EPBD联合EST取石时短时间及长时间扩张的效果。因此，本研究对单独使用EPBD治疗胆总管结石时不同扩张时间的效果进行系统评价和Meta分析，以探讨EPBD治疗胆总管结石的球囊最佳扩张时间。
1.资料与方法
1.1 纳入标准与排出标准
1.1.1纳入研究的类型 RCT以及病例对照研究，语种限制为英语。
1.1.2研究对象 所有胆总管结石接受EPBD取石的患者。
1.1.3干预措施 短时间扩张：扩张时间＜1分钟；长时间扩张：扩张时间≥1分钟。
1.1.4结局指标 结石取尽率，初次取石成功率，机械碎石使用率，术后胰腺炎、穿孔、胆道感染、出血的发生率。
1.1.5排除标准 ①重复发表的研究；②病例报道、综述、Meta 分析或系统评价、会议摘要；③重要数据不全且无法获取的研究。
1.2 检索策略
计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials，检索时间从建库至2019年6月。检索词为“endoscopic papillary balloon dilation”,“papillary balloon dilation”,“balloon dilation”,“endoscopic dilation”,“dilatation”,“Bile Duct Stones”,“Choleducolithiasis”,“Cholelithiasis”。并检索所纳入文献及相关综述的参考文献。
1.3 文献筛选和资料提取
由2位研究者依据共同制定的检索策略单独进行文献筛选和资料提取并相互核对，如有分歧则通过讨论或咨询第三方研究者进行解决。提取的资料包括：①研究作者、发表年限、纳入的患者数量及分组情况、患者平均年龄、球囊扩张持续时间；②前述结局指标。
1.4 文献质量评价
纳入研究的质量评价按照Cochrane偏倚风险评估工具对随机对照试验的质量标准进行。非随机对照试验采用NOS评价标准对文献进行质量评价。
1.5 统计学分析
采用Cochrane协作组提供的RevMan5.3软件。对二分类变量计算危险比（odds ratio，OR）和各效应量的95%CI。Meta分析前先进行异质性检验，异质性检验采用卡方检验和I2统量，I2≤50%为低度异质性，I2≥50%为高度异质性。Meta分析时，若纳入各研究间无明显异质性（I2≤50%），选择固定效应模型；若有明显异质性，先分析其来源，如无临床异质性而仅为统计学异质性则选用随机效应模型。
2.结果
2.1 文献检索的结果
共检出504篇相关文献，查重后剩下310篇。通过阅读文题和摘要，排除综述、系统评价和Meta分析、病例报道、无关研究，剩下40篇。通过阅读全文，排除不符合纳入标准的文献，最终纳入4篇[4-7]文献。
2.2 纳入研究的基本特征和质量评价
纳入的4个研究中，包括2个RCT，2个病例对照研究（非RCT，non-RCT）。2个RCT的短时间组扩张时间为30s，长时间组为60s。两个非RCT短时间组为15s，长时间组分别为2min和5min。纳入研究的基本特征及质量评分，见表1。
表1 纳入研究的基本特征及质量评分
3.讨论
据我们所知，本研究是第一个关于单独使用EPBD治疗胆总管结石时，不同球囊扩张持续时间的治疗效果的Meta分析。本Meta分析的结果表明，短时间和长时间球囊扩张的结石取出率无明显差异。在本Meta分析中，两组患者使用机械碎石率无明显差异。可见，即使短的扩张持续时间也不增加机械碎石率。我们的研究结果显示，在RCT组患者中，两组患者初次操作便取出结石的成功率无明显差异。而非RCT组患者中，长扩张时间初次取石成功率更高。根据我们的Meta分析结果，就EPBD取石效果而言，短时间球囊扩张和长时间球囊扩张无明显差异。
众所周知，急性胰腺炎是ERCP术后常见的严重并发症，我们的研究表面，短的球囊扩张时间和长扩张时间的术后胰腺炎发生率无明显差异。我们纳入的研究中，只有一个研究[6]提供了ERCP中插管时间，两组患者间插管时间无明显差异(P=0.302)。由于纳入研究数量的限制，我们无法评价插管时间的长短是否与胰腺炎的有关。出血也是ERCP中常见并发症。先前的Meta分析[8]表明，EPBD可能减少ERCP术后出血的发生。确实，EPBD因为球囊对十二指肠乳头有压迫作用，这在一定程度上起到了止血作用。而我们的研究中也显示两组患者的出血发生率都很低，两组患者间无明显差异。穿孔是EPBD的一个少见并发症，但是它却是一个可以致命的严重并发症，因此防止EPBD术后穿孔极为重要。我们的研究显示两组患者的穿孔发生率都很低，两组患者间无明显差异。总的来说，EPBD的术后并发症发生率低，短时间扩张和长时间扩张的并发症发生率无明显差异。
综上所述，本研究认为，EPBD治疗胆总管结石时，短的扩张时间和长的扩张时间的疗效和安全性无明显差异，由于纳入研究数量少，需要更多大样本量的研究进一步证实。
【参考文献】
[1] Tsujino T,Kawabe T,Isayama H,et al.Efficacy and safety of low-pressured and short-time dilation in endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stone removal[J].J Gastroenterol Hepatol,2008,23(6):867-871.
[2] Sato H,Kodama T,Takaaki J,et al.Endoscopic papillary balloon dilatation may preserve sphincter of Oddi function after common bile duct stone management:evaluation from the viewpoint of endoscopic manometry[J].Gut,1997,41(4):541-544.
[3] Liao WC,Tu YK,Wu MS,et al.Balloon dilation with adequate duration is safer than sphincterotomy for extracting bile duct stones:a systematic review and meta-analyses[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2012,10(10):1101-1109.
[4] T T,T K,H I,et al.Efficacy and safety of low-pressured and short-time dilation in endoscopic papillary balloon dilation for bile duct stone removal[J].Journal of gastroenterology and hepatology,2008,23(6):867-871.
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[6] Bang BW,Lee TH, Song TJ,et al.Twenty-Second versus Sixty-Second Dilation Duration in Endoscopic Papillary Balloon Dilation for the Treatment of Small Common Bile Duct Stones:A Prospective Randomized Controlled Multicenter Trial[J].Clinical Endoscopy,2015,48(1):59-65.
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[8] Liu Y,Su P,Lin Y,et al.Endoscopic sphincterotomy plus balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis:A meta-analysis[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(6):937-945.
论文作者:王强,陆昌友,王伟,朱涛,聂山茂,汪诚,叶运涛
论文发表刊物:《医药前沿》2019年32期
论文发表时间:2019/12/11
标签：结石论文; 长时间论文; 总管论文; 时间论文; 差异论文; 胰腺炎论文; 患者论文; 《医药前沿》2019年32期论文;