（常州市德安医院精神科 江苏常州 213000）
【摘要】目的：总结1例恶性综合征患者的护理。方法：我科于2016年收治了一例抗精神病药致恶性综合征的患者，在住院期间，积极给予治疗和护理，护理措施包括病情观察、高热护理、安全护理等。结果：通过精心护理，患者未发生窒息、跌倒、坠床等意外事件，无严重并发症发生，患者能够主动配合服药，生活能够自理，出院时体重增加2Kg，每天睡眠8小时以上。结论：对于恶性综合征患者，护理过程中首先要考虑患者的精神症状，动态观察病情，及时发现病情变化，给予正确的处理，并给予针对性的护理，以防止各种并发症的发生。
【关键词】抗精神病药；恶性综合征；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）33-0305-03
恶性综合征(NMS)是精神病患者服用抗精神病药物引起的严重并发症，是一种罕见但可致命的不良反应，几乎所有的抗精神病药物都可引起[1]。1968年由法国医生Delay首先提出，临床表现以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默同时伴有多种自主神经障碍（出汗、心动过速）为主要特征的一组综合征。通常辅助检查无特异性，主要表现为白细胞升高、血清肌酸磷酸激酶升高。其疾病特点为来势凶险、漏诊误诊率高、潜在死亡率高[2]。NMS的治疗方法主要是早期识别和及时停药，并给予支持性护理，是减少恶性综合征死亡率的关键[3]。护理人员不仅应了解患者用药情况，加强服药后的观察，还要能及时发现异常情况，及时汇报 。我科于2016年收治了一例抗精神病药致恶性综合征的患者，在住院期间，经积极治疗和护理，病情好转，现将护理及体会报道如下。
1.病案摘要
患者，张某（病历号2016000312），女，61岁，已婚，江苏常州人，初中学历，因“疑人害己，胡语，行为紊乱加重1月，总病程44年”，于2016年3月15日入院，诊断“未分化型精神分裂症”。患者于1971年无明显诱因逐渐出现精神异常，当时住市102医院，诊断：精神分裂症，经氯氮平等药物治疗。出院后不能坚持服药，多次住102及我院治疗，先后服用过氯氮平、利培酮、奥氮平等药物，最近一月病情加重，表现为怀疑有人害她及她的家人，胡言乱语，目光呆滞，不能正常交流，行为紊乱，手到处乱抓，生活不知料理，赤脚在地上走，有时不愿进食，大小便经常会弄得到处都是，故再次送入我院治疗。患者既往有白细胞减少、贫血史。个人史无异常，家族史中姐姐也有精神分裂症。
患者入室后表现神志清，表情呆滞，接触被动，有时乱语，存在被害妄想，无自知力。遵医嘱予氯氮平25mg Bid，奥氮平10mg Qn，氯硝西泮片2mg Qn 口服对症治疗。当日下午15：00测T：37.9℃（腋温），P：92次/分，R：19次/分，BP：150/90mmHg，无鼻塞，流涕，咳嗽等症状，予阿司匹林泡腾片，左克等对症治疗，患者一直发热，时高时低，最高达40.2℃（腋温），入院第3天患者出现意识模糊，皮温高，反应迟钝，目光呆滞，胡言乱语，出汗较多，进食少，夜眠差，有时几乎一夜不睡，全身水肿明显，尿少，白天大部分时间卧床输液，生活不知料理，大小便不知。查体：双肺呼吸音粗，身上多处片状淤青，四肢肌张力增高，查体不合作。心电图：心率132次∕分，窦性心动过速。实验室检查：白细胞3.33×109∕L，红细胞2.5×1012∕L，血红蛋白80g/L，中性粒细胞78.7%，淋巴细胞14%，血小板94×109∕L，总蛋白54g∕L，谷丙转氨酶466u/L，谷草转氨酶275u/L，尿素氮8.5mmol/L，乳酸脱氢酶629u/L，磷酸肌酸激酶6735u/L，肌酸激酶同工酶96u/L，诊断“恶性综合征”。即遵医嘱停抗精神病药，停左克，予头孢西丁钠抗炎治疗，并予保肝，补液，补充水、电解质、能量、白蛋白等治疗，心电监护监测生命体征，高热时给予物理降温，必要时予激素治疗。入院第8天，患者意识清晰，应答切题，体温逐渐下降，处于低热状态，出汗减少，水肿消失，淤青也逐渐消退，实验室检查：白细胞3.62×109∕L，红细胞2.7×1012∕L，血红蛋白88.3g/L，血小板184×109∕L，总蛋白57g∕L，谷丙转氨酶156u/L，谷草转氨酶96u/L，尿素氮8.5mmol/L，乳酸脱氢酶529u/L，磷酸肌酸激酶1876u/L，肌酸激酶同工酶48u/L，一天能够进食鲜牛奶400ml、一些家里煲的汤和高热量、高维生素、高蛋白的软食，夜眠可达7～8小时，大小便时能够呼喊工作人员。至入院第10天患者体温恢复正常，各项指标也逐渐恢复正常，入院第60天，患者病情稳定，遵医嘱办理出院手续。
2.护理
2.1 病情观察
根据患者意识模糊，高热，多汗，心动过速，肌张力增高，大小便失禁等表现，以及实验室指标，诊断为“恶性综合征”。恶性综合征患者的病情观察和早期识别症状是治疗的关键，我们采取24小时专人护理，密切观察体温的变化，予心电监护监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，识别严重心律失常，及时发现心血管系统症状，备好急救物品和药品，随时做好抢救准备工作。观察患者的意识，利用格拉斯哥量表从患者的睁眼、语言、运动三个方面评估意识水平，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆密切观察尿量的变化及水肿的消长情况，每日测量腹围，定期检测血常规和各项生化指标等，观察全身皮肤出血的情况，评估心脏、肾脏的功能。观察患者的紧张程度和肌张力增高的缓解情况，预防突发的冲动行为。
2.2 高热护理
患者面色潮红，寒颤，我们调节合适的温湿度，温度20～22℃，湿度50～60％，密切观察体温、脉搏、血压、呼吸的变化，根据要求测量，腋温在37.0～37.4℃时，每天测3次；腋温37.5～38.4℃时，每天测4次；腋温≥38.5℃时，每天测6次，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温，我们使用温水（30℃左右）擦身和绿豆冰袋，物理降温后半小时测量体温。出汗时及时擦干汗液， 更换衣裤、床单元，并注意保暖。我们自制绿豆冰袋降温，根据病人的冷敷部位的不同，自制不同形状的布袋，根据需要在布袋两端缝制长度适宜的带子，将布袋内装入绿豆，量约1/2～2/3，密封后放入冰箱冷冻室内冷冻备用，病人高热时用于冰敷。自制的冰袋其内容物为绿豆，绿豆本身也是具有清热解毒之功效。高热时，我们将冰袋放在额头、腋窝、腹股沟等血管丰富的位置，以利于降温。药物降温时，我们遵医嘱给予抗生素静滴，阿司匹林泡腾片泡服，必要时使用地塞米松钠静滴治疗，一小时后复测体温。由于患者意识模糊，出汗较多，进食少，我们用注射器给患者喂食一些牛奶，鱼汤，骨头汤等，根据患者的水肿情况喂食其温开水，我们还观察患者有无抽搐、恶心、呕吐和肺部啰音等。
2.3 基础护理
2.3.1皮肤护理
2.3.1.1患者高热，出汗较多，大小便失禁，我们及时给患者擦拭身体，更换潮湿的衣被，给患者穿棉质的，柔软的，透气性好的开襟的衣服，适当宽松点，便于穿脱，并给患者使用纸尿裤，每1～2小时察看纸尿裤一次，潮湿后及时更换，防止潮湿和排泄物刺激皮肤，每次更换时用温水擦洗会阴和肛门，并擦上爽身粉，保持干燥。患者虽然意识模糊，不会说出自己的不适，但是她不舒服的话会一直动，我们密切观察患者的情况，保持患者舒适。
2.3.1.2患者意识模糊，营养状况差，总蛋白低，白天大部分时间卧床挂水，我们给患者使用气垫床，并保持床单位平整，干燥，整洁，每3小时为患者翻身拍背一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽等粗暴动作。翻身时会在患者背后垫一软枕，以软枕支撑背部。
2.3.1.3患者全身多处片状淤青，水肿明显，我们护理患者时更加小心，不要用力握患者四肢，用小毛巾叠好放在腋下，保持皮肤干燥。为患者输液时，我们选择N2及以上的护士进行穿刺，以保证穿刺的成功率，拔针时穿刺处用纱布按压。
2.3.1.4严格遵守交接班制度，尤其是床头交接皮肤情况，床头挂翻身卡，落实到各班具体的人身上，责任组长、护士长经常检查督促。
2.3.2饮食护理 患者意识模糊，进食少，高热时机体的消耗又大，营养供给十分重要，我们给予高热量、高维生素、高蛋白、低脂的流质或半流饮食，少量多餐。由于患者有白细胞减少、贫血史，我们特意在饭菜中加了胡萝卜、香菇及绿色蔬菜，并把水果打成果汁，补充维生素C和A，下午准备蒸蛋、银耳汤给患者食用，并按医嘱予以静脉输液补充水、电解质、白蛋白和其他营养物质。
2.3.3口腔护理 用生理盐水棉球擦拭口腔，每日2次，以保持清洁，棉球要夹紧且不宜太湿，以免遗留在口腔内引起窒息，口唇干裂者涂石蜡油保护，保持口腔清洁，预防感染的发生。
2.4 安全护理
2.4.1预防窒息 患者意识模糊，予保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以利于口腔分泌物、呕吐物排出，防止窒息，必要时给予低流量氧气吸入。对痰液黏稠不易咳出者必要时给予电动吸引器吸痰。我们给患者喂食时抬高床头15～30°，头偏向一侧，下巴下面垫一块干净的毛巾防止受潮，用专用的注射器给患者喂食流质，少量多餐，速度要慢，喂食后不要立即平卧，保持此位置20～30分钟，喂水时也要抬高床头。
2.4.2预防坠床 由于患者无自知力，躁动不安，我们给予专人护理，时刻关注患者，并将两侧床栏竖起，防止坠床等意外的发生，必要时会遵医嘱使用约束背心，严格按规定执行，每15分钟巡视一次，每2小时放松一次，并认真书写保护性约束观察巡视记录单。
2.5 并发症的预防
2.5.1预防肺部感染 保持呼吸道通畅，给予翻身叩背，叩背时将手背隆起成空拳状，拍打背部，借助物理震动使分泌物松动；顺序为从外向内，由下向上，患者不感到疼痛为限；指导其有效咳嗽的方法；严格无菌操作，避免医源性感染，合理使用抗生素。
2.5.2预防急性肾功能衰竭和心脏衰竭 患者意识模糊，全身水肿明显，尿少，心动过速，谷丙转氨酶466u/L，谷草转氨酶275u/L，尿素氮8.5mmol/L，我们给予24小时心电监护，必要时给予氧气吸入，并密切观察患者的排尿情况，注意尿量、尿色、性质、气味等，定期检测肾功能、肝功能、心肌酶谱，有异常及时汇报医生。严密观察输液的速度、量，避免增加心脏的负担，防止发生多器官功能衰竭。
3.出院指导
3.1 针对患者
告知患者出院后要继续服药，不可随意停药，增减药量，按时复诊。
3.2 针对家属
告知家属要注意患者的服药情况，由家属保管药品，督促患者按时按量服用，看服到口，防止聚积后一次过量服药而诱发本病。发现患者发热，多汗，运动不能时要及早就医，以防病情恶化。家属还要加强对患者的看护，防止患者出现自杀、自伤、冲动伤人等意外事件。任何一种抗精神病药均可能导致恶性综合征，65%的NMS发生与各种精神病药物使用不当有关，如药物剂量过大，给药过快等，因此，发现患者病情波动时，切不可自作主张增加药量以控制病情。饮食上要给予高蛋白，高维生素饮食，多吃蔬菜，水果，增加抵抗力。还要督促或陪同患者按时复诊。
4.体会
恶性综合征是精神科所遇到的严重的并发症，死亡率可达20～30%[4]。针对抢救恶性综合征必须争分夺秒，遵循停药、对症、支持及抗炎治疗同时进行的原则，治疗过程中护士要保持冷静，密切观察病情进展，认真做好专科护理及各项基础护理，配合医师做好抢救工作。
在这个案例中，我们通过精心护理，患者未发生窒息、跌倒、坠床等意外事件，无严重并发症发生，患者能够主动配合服药，生活能够自理，三餐进食正常，外加点心，出院时体重增加2Kg，每天睡眠8小时以上。
通过护理该患者，使我了解到，对于此类患者我们首先要考虑她的精神症状，动态观察病情，及时发现病情变化，给予正确的处理，并给予针对性的护理，防止各种并发症的发生。由于此类恶性综合征患者我们临床见得还是比较少，因此对护士的观察和判断能力有较高的要求，并且在护理该患者的过程中，我们对于患者和家属的心理护理、健康宣教做的也不是很到位，我们会在今后的工作中进一步学习、改正和完善。
【参考文献】
[1]江开达.精神病学[M].北京：人民出版社，2005：315.
[2]王国英.1例恶性综合征患者的护理[J].当代护士，2016，2：132.
[3]李素琴，邵志梅，孙长艳.不同药物致神经阻滞剂恶性综合征的护理[J].护理实践与研究，2015，12（1）：39-41.
[4]沈渔邨.精神病学[M].第4 版，北京：人民卫生出版社，2001.
论文作者:吴红华
论文发表刊物:《心理医生》2017年33期
论文发表时间:2017/12/19
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