1湖南省浏阳市集里医院疼痛科 410300；2新乡医学院一附院骨科 453110
【摘 要】目的：评估经皮椎间孔镜下髓核摘除术及椎板开窗减压髓核摘除术两种术式治疗腰椎间盘突出的手术疗效，进一步总结经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床应用价值以及手术操作技术要点。方法：收集本院腰椎间盘突出症病人，采用前瞻性随机对照研究，将病人随机分配至椎间孔镜组及椎板开窗组，统计患者术前术后VAS、ODI和手术相关指标及术后并发症，按改良Macnab标准评价临床疗效评估两种术式的手术疗效。结果：两组病人术前术后VAS、ODI评分相比差异有统计学意义（p<0.01），手术相关指标（手术切口长度、失血量）相比差异有统计学意义（p<0.05），椎间孔镜组及椎板开窗组术后优良率分别为83.3%和87.5%，两者相比差异无统计学意义。结论：两种手术方式均能有效缓解患者症状，与传统椎板开窗减压髓核摘除术相比，经皮椎间孔镜下髓核摘除术具有手术切口短，出血量少，手术时间短等优势；但也存在技术要求高，学习曲线陡峭等不足，在向基层医院临床推广中有一定的限制。
【关键词】经皮椎间孔镜髓核摘除术；椎板开窗髓核摘除术；腰椎间盘突出症
Abstract 【Objective】 To compare the clinical effects of percutaneous endocopic lumbar discectomy and fenestration discectomy for mono-segment lumbar disc herniation，providing a certain reference in clinical application for orthopedic surgeons. 【Methods】 A total of 48 cases of mono-segment lumbar disc herniation receiving surgery between Mar. 2015 and Mar.2016 were analyzed.Of which，24cases underwent PELD while 24 cases received FD by prospective random study.Counted the preoperative and postoperative Visual analogue scale（VAS），Oswestry disability index（ODI），and postoperative complications.Useing the improvement Macnab standard evaluate the clinical efficacy of two surgical procedures.【Result】 Two groups of patients all had smooth surgery. Both two groups was statistically significant（P<0.05）for VAS，ODI score preoperative to postoperative.The Macnab criteria excellent rate in six months was 83.3%，87.5%PTED and FD，respectively.where the differences were no statistically significant（P>0.05）. 【Conclusion】 Both of PTED and FD can alleviate the symptoms of patients effectively. Compared with FD，PTED has advantages such as shorter incision，less bleeding and shorter operative time. However，there were shortcomes such as higher technical requirements，steep learning curve and so on，which limited the percutaneous transforaminal endoscopic discectomy popularizing in primary hospital.
Key words：Percutaneous endocopic lumbar discectomy； Fenestration discectomy；Lumbar disc herniation
腰椎间盘突出症是引起腰腿疼的最常见原因。目前对于保守治疗无效的腰椎间盘突出症病人，手术治疗的标准术式是椎板开窗减压髓核摘除术，取得了令人满意的临床治疗效果[1]。近些年随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜下髓核摘除术得到了长足发展，临床应用越来越广泛，大量研究显示其优良率与传统椎板开窗减压髓核摘除术相当[2-5]。但两种手术方式各有其优缺点，骨科医师对于两种术式各自的临床疗效争议颇多。因此，本科室在相关研究基础上，采用前瞻性随机对照研究，观察FD和PTED两种术式治疗LDH治疗效果，并总结PTED技术的临床应用及手术操作相关技术，为骨科医师在术式选择上提供一定的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2015年3月到2016年3月经临床体格检查及影像学检查综合确诊为腰椎间盘突出症48例病人，采用数字随机表随机将病人分配至椎间孔镜组和椎板开窗组，每组各24例。椎间孔镜组病人男11例，女13例；其中L3/4椎间盘突出6例，L4/5椎间盘突出14例，L5/S1椎间盘突出4例；椎板开窗组病人男15例，女9例；其中L3/4椎间盘突出3例，L4/5椎间盘突出18例，L5/S1椎间盘3例。两组病人的人口统计学资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术纳入和排除标准 纳入标准：具有腰痛和或下肢疼痛等症状，病史>3个月，临床体格检查及CT或MRI提示单节段腰椎间盘突出；经严格保守治疗4周以上，效果较差；严格保守治疗无效，或急性突出症状较重，病人手术意愿强烈；排除其他手术禁忌症。排除标准：病史<3个月；合并腰椎肿瘤、感染等疾病；合并严重心脑肺等疾病；伴有腰椎不稳或椎管狭窄症；正规保守治疗<4周；麻醉药品过敏或精神障碍不能配合手术。
1.3 手术方法
椎间孔镜组：病人取侧卧位，C型臂X线定位进针点在侧位透视位于椎体后缘连线，正位透视下位于椎弓根中心连线上（图1、2、3）。根据病人具体情况选择进针路线，采用局部麻醉，直至关节突及关节囊，通过局麻通道穿入18G的穿刺针经椎间孔至椎间隙。向椎间盘内注射亚甲蓝+碘海醇溶液1～2ml（图4），了解椎间盘情况及纤维环是否完整。通过穿刺针置入导丝，逐级扩大工作通道，放置7.5 mm的工作套管，X线透视位置良好，即可用椎间孔镜及用髓核钳摘除突出的髓核组织（图5）。依次探查椎管、神经根、黄韧带等，确认后用双极射频消融成形纤维环，术毕再次确认神经根彻底松解。术后切口不放置引流管，工作通道内注射5mg地塞米松，缝合切口，检查患者神经根支配区相应感觉。
椎板开窗组：病人取俯卧位，气管插管麻醉，C型臂X线定位病变椎间隙，依次消毒铺巾；采用后路正中切口，依次切开皮下组织、深筋膜，沿椎板剥离骶脊肌，显露上下椎板及关节突关节，咬骨钳咬除部分椎板行开窗，尖刀切开黄韧带，刮匙去除硬膜外黄韧带，显露硬脊膜囊及神经根。用神经根拉钩将神经根及硬脊膜牵向内侧，显露突出的椎间盘组织，尖刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除突出的髓核组织及椎间盘内残留变性的髓核组织。再次探查椎管、神经根管，彻底松解神经根，充分止血后冲洗伤口，留置引流管1根，逐层缝合切口。
1.4 术后处理 术后常规给予抗感染1d及营养支持等治疗；FD组术后48h内拔除引流管。PTED组术后根据病人情况12h后佩戴腰围下床活动，术后2～3天出院。2组术后1月内均佩戴腰围活动，3个月后逐渐恢复正常的体力活动。通过复诊或电话随访至术后6个月。
1.5 观察指标 观察指标记录两组患者手术时间、出血量、切口大小、术后并发症，手术前、术后3个月记录VAS评分，术前、术后6个月记录ODI评分。按改良Macnab标准评价临床疗效评估两种术式的手术疗效。
1.6 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行分析，两组的手术时间、切口长度、手术出血量进行两独立样本的t检验。用卡方检验分析术后改良Macnab标准功能优良率。各组内术后与术前VAS、ODI评分两组间均数比较采用配对t检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 椎间孔镜组和椎板开窗组两组手术相关指标相比：椎间孔镜组手术时间60.17 ± 1.89min，术中出血量10.29 ± 0.92ml，切口长度0.80 ± 0.02cm；椎板开窗组手术时间77.25 ± 1.27min，术中出血量24.54 ± 1.10ml，切口长度3.47 ± 0.21cm；两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。见表格1。
注：与椎板开窗组比较，*P>0.05
2.5 术后并发症 本研究中无一例损伤神经根。椎间孔镜组有3例患者术后相关神经支配区烧灼感、麻木、疼痛等，经营养神经治疗后消失，考虑局部无引流渗出后神经根受刺激有关。椎板开窗组无相关症状。
3 讨论
腰椎间盘突出症传统开放性手术治疗效果确切，在临床应用中较为普遍，特别是后路椎板开窗减压髓核摘除术更是治疗腰椎间盘突出症的标准术式，其作为一种有限创伤手术方式[6]，临床应用广泛，治疗效果满意。在临床应用过程中，椎板开窗减压髓核摘除术通过较小的手术切口，有限的剥除椎旁肌肉，经上下两椎体后缘自然间隙，咬骨钳或骨科磨钻去除椎板骨质，切除及松解术野黄韧带，游离出硬膜囊，进而牵开硬膜囊，经椎管内切除突出髓核，临床疗效满意。有学者认为椎板开窗减压髓核摘除术手术过程中较广泛剥离椎旁肌，术后瘢痕、神经及血供破坏导致术后长期腰背疼痛[7]。椎板开窗术中对神经根与硬膜囊的牵拉易导致神经根损伤粘连及硬膜囊损伤，可能出现脑脊液漏与中枢神经感染情况[8]。术后患者可能出现椎间隙降低、医源性椎管狭窄等并发症[9，10]。由于单纯髓核摘除术具有较高的复发率，术后瘢痕及神经根粘连增加了二次手术的困难。
随着科学技术水平及人们生活水平的提高，微创技术迅速发展，病人相对较容易接受微创治疗，在此背景下，经皮椎间孔镜下髓核摘除术越来越受到骨科医师的青睐。经皮椎间孔镜手术切口短，通过扩大椎间孔取出髓核，达到治疗目的，相对小切口开窗手术，具有创伤更小、出血少、不破坏脊椎稳定结构的优点[11]，避免了传统手术干扰椎管及神经根、咬除椎板、破坏椎旁肌肉和韧带进而影响脊柱稳定性的弊端。术中患者意识清醒，可以与手术医生交流，避免损伤神经，大大降低误操作的风险，术中对椎管内牵拉刺激较小，避免过度牵拉引起神经根充血水肿。而且术后恢复快，能够早期下地活动，早日出院。但需要熟练的内镜操作经验，学习曲线较长且陡直，而且椎间孔镜手术应用与临床随访时间较短，其远期疗效需进一步的随访观察[12]。
手术体会：1、术前应认真研究病人X线片、CT、MRI影像学资料，根据髓核突出的具体位置、患者的胖瘦、髂嵴的髙低等因素确定穿刺进针点、穿刺角度、穿刺位置，明确穿刺位置对手术有至关重要的影响。2、髓核充分染色：亚甲蓝对退变的髓核组织染色呈深蓝色，有利于内镜下明确地辨认。3、THESSYS技术熟练后可以只用较粗的第三级、第四级，可以缩短穿刺时间和X线透视次数，而且更加安全，因为当椎间孔较大时，较小的环锯会轻易进入椎管，若力量控制不好就容易损伤神经根及硬膜囊。4、使用环锯时有落空感应停止操作。环锯不要超过椎弓根内缘连线以内2mm，否则可能损伤神经根及硬膜囊。5、对髂嵴较高的L5～S1椎间盘突出症，可俯卧位下经后路通过黄韧带入椎管进行镜下操作，注意此入路时要求椎板间隙不宜过窄，过窄可能导致手术失败[7]。
参考文献：
[1]Yorimitsu E，Chiba K，Toyama Y，et al.Long-term outcomes of standed discectomy for lumbar disc herniation：a follow up study of more than 10 years.Spine，2001，2（6）：652-657.
[2]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J]. Spine（Phila Pa 1976），2002，27（7）：722-731.
[3]Hoogland T，Van Den Brekel-Dijkstra K，Schubert M，et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2008，33（9）：973-978.
[4]闫家智，林欣，潘海涛，等. 经皮椎间孔内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2011，03：189-192.
[5]周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突症[J].中华骨科杂志，2010，30（3）：225－231.
[6]王海，林海滨. 下腰痛的动力性稳定系统研究进展[J]. 中国骨伤，2008，01：76-78.
[7]刘俊良，镇万新，高国勇，等. 椎间孔镜与椎板开窗治疗腰椎间盘突出症的前瞻性对照研究[J]. 中国骨与关节杂志，2014，04：245-250.
[8]赵学军，左玲，傅志俭，等. 经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国疼痛医学杂志，2013，01：8-12.
[9]Schoeggl A，Maier H，Saringer W，et al.0utcome after chronic sciatica as the only reason for lumar micodiscectomy[J].J Spinal Disord Tech，2002，15（5）：415-419.
[10]Ruenen S，Meyer O，Godoli G.Epiduroscopic diagnosis and treatment of epidural adhesions in chronic back pain syndrome of patients with previous surgicaltreatment：first results of 31 interventions[J].Z 0rthop Ihre Grenzgeb，2002，140：17l-175.
[11]张超，周跃，初同伟，等. 椎间盘镜下与开放手术治疗腰椎间盘突出症对椎旁肌损伤程度的比较研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2006，04：287-289.
[12]Kambin P，NASS. Arthroscopic microdiscectomy[J]. Spine J，2003，3（3）：60-64.
作者简介：
第一作者：王晓丰，男，1973年1月，湖南省浏阳市集里医院疼痛科，副主任医师，邮编：410300，QQ：1271530718
第二作者（通讯作者）：徐海斌，男，新乡医学院一附院骨科，主任医师、教授，邮编：453110
论文作者:王晓丰,徐海斌
论文发表刊物:《航空军医》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/7
标签：手术论文; 术后论文; 切口论文; 神经论文; 椎管论文; 病人论文; 腰椎间盘突出论文; 《航空军医》2016年第5期论文;