延边大学附属医院 重症医学科 吉林延吉 133000
肺脓肿是由多种病因所引起的肺组织化脓性病变。自抗菌药物广泛使用以来，发病率已明显降低。依发病机制可分为：吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿、血源性肺脓肿。血源性肺脓肿系因皮肤创伤感染、疖痈、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、右心感染性心内膜炎等所致的菌血症，病原菌浓度栓子经循环致肺，引起小血管栓塞，进而导致肺组织炎症、坏死，形成脓肿[1]，此型肺脓肿临床上少见，现将延边医院重症医学科收治的二例脓毒症所致血源性肺脓肿报道如下。
1 临床资料：
病例1.患者男，62岁，因阵发性右上腹部疼痛，伴发热2周入院。腹部B超提示肝脓肿、胆囊结石，予肝脓肿穿刺引流术，抗感染对症。因呼吸困难有普外二科转入ICU。查体：体温38℃，呼吸45次/分，脉搏162次/分，血压80/62mmHg，神志清，SPO2 93%，四肢末梢发绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿啰音，腹部略膨隆，右侧季肋区见引流管引流出血性浑浊液体，右上腹压痛、反跳痛。入科后血气分析示吸入氧浓度41%时，PaO2 65mmHg，氧合指数158。血常规：WBC2.18×10`9/L，NEUT%79.3%，PLT39×10`9/L。6月3日胸部CT（图1）：双肺可见斑片状、结节状及片状致密影，可见多发空洞影，右侧胸腔见少量积液。诊断为肝脓肿、肺脓肿、脓毒性休克，予气管插管、机械通气、连续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）、有创动脉血压监测、替考拉宁+美罗培南+米卡芬净+奥硝唑联合应用，并行6小时集束化早期液体复苏治疗，肝脓肿及腹腔脓腔引流冲洗、经纤维支气管镜吸痰等对症治疗等。先后行肝脓肿穿刺液培养、血培养、痰培养结果均培养出肺炎克雷伯杆菌。患者入科应用上述抗生素4天后仍持续发热，体温最高达38.3℃，调整抗生素将替考拉宁替换成替加环素进一步控制感染，间断纤支镜吸痰并予甲硝唑冲洗肺、腹腔。经上述治疗21天后，患者生命体征平稳，各项化验指标均基本恢复正常范围，胸腹部CT、腹部B超病灶明显吸收。14日、17日血培养结果为生长致病菌。故转普通病房。10天后随访，患者在普通病房可自行活动，各项化验指标均基本正常，7月13日胸部CT（图2）、腹部B超病灶较前明显吸收。
病例2.患者女，56岁，以左侧上颌后压疼痛15天，颜面部肿胀10天为主诉入院。入院后患者出现呼吸急促、血压低，有口腔科转入ICU治疗。查体：体温37.7℃，呼吸30次/分，脉搏160次/分，血压90/60mmHg，昏迷，左侧腮腺咬肌呈弥漫性肿胀，表面皮肤色泽暗红、触及有凹陷性水肿，皮肤弹性降低，皮温较高，开口度一横指，双肺呼吸音粗糙，左肺可闻及干啰音。腮腺CT：左侧咬肌明显肿胀，左侧腮腺密度略增高，软组织肿胀。入科后血气分析示吸入氧浓度41%时，PaO2 83mmHg，氧合指数202。血常规WBC18.79×10`9/L，NEUT%92.4%；尿常规尿葡萄糖3+，酮体3+，先后行左侧腮腺脓肿分泌物培养、血培养、痰培养结果均为肺炎克雷伯杆菌。胸部CT示双肺可见广泛分布的片状、斑片状致密影，病灶密度不均匀，可见空洞（图3）。诊断为脓毒性休克、左侧咬肌间隙感染、肺脓肿、2型糖尿病 酮症酸中毒，予美罗培南+替考拉宁，气管插管呼吸机辅助治疗，去甲肾上腺、多巴胺泵入，补液，下颌脓肿切开引流，纤支镜肺部吸痰冲洗、CRRT，经积极补液、扩容治疗，患者低血压仍无法纠正，考虑脓毒性休克，应用脉搏指数连续心排量监测技术（Pulse-induced Contour Cardiac Output，PICCO），根据参数指导静脉液体入量和血管活性药物的应用。经上述治疗5天，患者血压上升至正常范围，尿量>0.5ml/kg·h，各项化验指标、PICCO参数呈明显好转趋势，但患者家属因经济原因放弃治疗而自动出院。
2 讨论：
血源性肺脓肿其临床表现多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现。临床上多起病急骤，以高热、畏寒、咳嗽、咳大量脓臭痰为主要症状。X线表现为病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。胸部CT则能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸，可发现体积较小的脓肿，多表现为呈类圆形的厚壁脓腔，脓腔内可有液平出现，脓腔内壁常不规则，周围有模糊炎性影。脓毒症是指感染（可疑或确诊）及其引起的全身反应，感染可触发炎症反应的级联放大，造成炎症与抗炎失衡并导致病情进一步进展至严重脓毒症及脓毒性休克［2-3］。上述两例患者都有明确的原发感染病灶，继而感染经血行播散发展成肺脓肿，均符合脓毒性休克诊断标准，原发病灶分泌物、痰、血培养均培养出肺炎克雷伯杆菌，胸部CT呈典型的血源播散性表现，综上符合血源性肺脓肿。治疗时首先积极处理原发感染灶，第一例患者及时行经皮肝穿刺引流脓液，并选用厌氧菌敏感的甲硝唑冲洗；第二例行腮腺切开引流，及时排除脓性分泌物；其次系痰液引流、间断纤支镜吸痰、冲洗等，在气管镜下行脓液引流及肺泡灌洗并注入有效抗菌素可明显减轻症状缩短住院时间[4]；同时及时应用高梯度抗生素并根据药敏结果调整等积极控制感染，应用CRRT技术清除体内炎症因子，提供必要的营养支持手段。经上述治疗后，二例患者血象明显下降，感染得到控制，各项化验呈明显好转，第一例患者胸部CT示肺部病灶明显吸收，第二例患者因经济原因出院未复查胸部CT，但血象明显好转。
在治疗上述两例血源性播散性肺脓肿患者时，治疗关键是有效控制感染，在控制感染方面，主要做到了以下：1.寻找并积极处理原发感染灶；2.在应用抗生素方面，在未取得药敏结果前结合感染部位常见致病菌抗生素敏感性特点来经验性联合应用高梯度抗生素；3.纤支镜下肺部吸痰、冲洗；4.CRRT清除体内炎症因子；5.保证充足的能量供给。以上治疗措施可有效的控制感染及脓毒性休克，在今后的工作当中，以上总结有一定的临床指导意义。
参考文献：
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[3] 高戈，冯喆，常志刚，等. 2012 国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J]. 中华危重病急救医学，2013，25（8）：501-505.
[4] 李玉光，杨印楼，赵金芝，等.肺导管注药在肺脓肿治疗中的应用[J].中国内镜杂志，2002，8（9）：12-13.
作者简介：赵惠娟，女（汉族），1988年生，研究生，研究方向急性呼吸窘迫综合征，延边大学附属医院 重症医学科，邮箱461557410@qq.com
通讯作者简介：金明根，男（朝鲜族），1962年生，主任医师，医学博士，主要从事急性呼吸窘迫综合征的研究。电子信箱：jinmg@ybu.edu.cn
论文作者:赵惠娟,金明根
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/18
标签：肺脓肿论文; 脓肿论文; 病灶论文; 患者论文; 腮腺论文; 休克论文; 毒性论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;