嵇丹丹 姜东辉＊ 汪明灯 陆肖娴 鲍洁
(南京医科大学附属无锡第二人民医院 214002)
【摘要】目的:探讨连续性血液滤过对妊高症合并急性肾损伤患者的治疗效果。方法:回顾性分析11例妊高症合并急性肾损伤患者进行连续血液滤过治疗的肾功能情况，对其治疗前后的主要指标及预后进行分析。结果:与治疗前相比，治疗后血尿素氮、肌酐、谷丙转氨酶、总胆红素、C-反应蛋白下降，差异有统计学意义（p<0.05），急性肾损伤2-3期患者在入科10.2±6.5h内开始血液净化治疗，肾功能在4.7±2.8d恢复。结论:早期连续血液滤过治疗对妊高症合并2-3期急性肾损伤患者有利。
【关键词】连续血液滤过；妊高症；急性肾损伤
【中图分类号】R459 【文献标识码】A
妊娠期高血压疾病中子痫前期以高血压、蛋白尿以及多器官功能障碍为特征，肾脏是最易受累的脏器之一[1]。妊高症合并急性肾损伤（AKI）严重影响患者预后。本研究对妊高症合并AKI患者早期采用连续血液滤过（CVVH）治疗，取得良好的治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料
自2008年5月至2014年5月南京医科大学附属无锡第二医院ICU收治的16例已终止妊娠的子痫前期或子痫患者，全部病例均符合妊高症诊治指南（2012版）标准[2]。其中合并AKI 11例。AKI诊断标准参考改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南，根据SCr升高程度分为3期，1期SCr达基础值1.5～1.9倍或上升≥26.5umoL/L；2期SCr达基础值2.0～2.9倍；3期SCr达基础值3倍，或升至≥353.6umoL/L(4.0mg/d1)，或开始肾脏替代治疗。合并HELLP综合征3例，合并DIC5例，合并ARDS5例，CPR术后1例
1.2治疗方法
1.2.1常规治疗 密切心电监护，维持有效循环血量，维持血压，保证组织灌注，脱水降颅压、保肝、护肾、呼吸支持、维持内环境及电解质稳定，积极抗感染等。
1.2.1 RRT方法 建立临时血管通路，采用Baxter Aquarius血滤机行CVVH模式，每24h更换1次滤器，采用前稀释，血流量200～300 ml/min，根据具体情况调整电解质及酸碱失衡。采用肝素抗凝，有明显出血倾向时采用无肝素抗凝。合并HELLP者联合血浆置换治疗。临床医师判断开始肾脏替代治疗的时机。在治疗过程中，如果患者尿量>1000ml/d，同时血肌酐<188umol/L，则认为肾功能恢复，停止CRRT治疗。
1.3观察指标
记录入院时、3天、7天的急性生理和慢性健康状况（APACHEⅡ）评分，记录治疗前后血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血清总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、C反应蛋白，记录呼吸机治疗时间、ICU住院时间及28天存活情况。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0软件，计量资料均以均数±标准差表示，计量资料组内比较均采用配对t检验，以p<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1转归
患者28天存活率90.90%（10/11），1例重度子痫前期、心跳呼吸骤停、心肺复苏术后，合并AKI、HELLP及DIC患者，终因缺氧性脑病抢救无效死亡。APACHEII评分：入ICU24h内47.5±18.2分，第3天 27.2±10.6分，第7天12.5±6.4分 ，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2肾脏替代治疗、呼吸机治疗时间及ICU住院时间
11例合并AKI患者中9例进行CVVH治疗，且AKI分期均在2-3期。入ICU至开始血液净化平均时间10.2±6.5h；血液净化平均持续时间4.7±2.8d。3例行肝素抗凝，其余均为无肝素抗凝。6例患者行有创机械通气，1例死亡，其余5例均顺利脱机拔管，平均机械通气时间14.5±10.2d，ICU住院16.3±8.4d。
2.3治疗前后生化指标变化
经血液净化治疗后，患者BUN、Scr、TBIL、ALT、CRP均明显改善，治疗前后差异均有统计学意义，见表1。
3.讨论
急性肾损伤是妊高症常见并发症。妊高症尤其重度子痫前期的主要病理生理变化为全身小动脉痉挛，多个器官血流灌注减少和缺氧，其中肾脏是最易受损器官之一[3]。尽早行血液净化治疗，尤其针对合并AKI2-3期病患进行持续血液滤过治疗，清除体内代谢产物及炎症介质，维持内环境稳定，减轻炎症反应，有利于脏器功能保护。
表1 治疗前后生化指标变化（ ±s，N=9）
CRRT的指征及首次开始时机目前仍缺乏统一的标准。一项纳入130例AKI合并重症感染患者的研究，显示早期行RRT治疗(平均尿素氮66mg/dL)比晚期治疗(平均尿素氮137 mg/dL)能够明显降低患者的14天、28天、365天的病死率。新近的Meta分析纳入15项研究，结果表明在伴有AKI的重症患者中，与晚期RRT治疗相比，早期RRT治疗组或者28天病死率显著降低[4]。目前推荐在AKI患者出现明显的并发症前，尽早开始RRT，血尿素氮、尿量等指标可以作为开始RRT的参考。本研究中9位患者，AKI达到2-3期即早期进行肾脏替代治疗，预后良好。
RRT采用持续或间断的模式，临床也一直在探讨。近期的大量研究结果表明，在采用CRRT和间歇肾脏替代治疗（IRRT）的患者中，患者病死率、ICU住院时间、肾功能恢复情况等均无明显差异。CRRT较IRRT能更好地维持血流动力学稳定、减少血管活性药物的应用，更有效地调节水及电解质的稳定，但同时也会带来营养物质丢失增多、感染几率增加、花费较高等不良影响，因此目前并不推荐所有需行肾脏替代治疗的患者均采用CRRT模式[4]。本研究中9位患者早期均采用CRRT治疗。由于病例数量不足，未能显示IRRT的优势，是本研究的局限之一。
本研究存在一定的局限性：1）是一项回顾性研究；2）病例数量少；3）采用自身前后对照。在今后的研究中，我们将着力于肾脏替代治疗开始时间、模式等方面的研究。
综上所述，连续血液滤过治疗对妊高症合并AKI患者具有较好的治疗效果，是一种很有希望的治疗手段，能够减少损伤脏器功能的代谢产物、炎症介质，为衰竭脏器的恢复争取时间。
参考文献
[1]Raymond D,Peterson E.A critical review of early-onset and lateonset preeclampsia[J].Obstetrical and Gynecological Survey,2011.497-506
[2]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)[J].中华妇产科杂志,2012,(6):476-480
[3]Stratta P,Canavese C,Colla L,et al.Acute renal failure in preeclampsia-eclampsia.Gynecol Obstet Invest.1987;24(4):225-31
[4]Karvellas CJ,Farhat MR, Sajjad I,et al.A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy:a systematic review .Critical Care.2011,15:R72
论文作者:嵇丹丹 姜东辉＊ 汪明灯 陆肖娴 鲍洁
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/7/31
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