（杭州市西溪医院 浙江 杭州 310023）
【关键词】 血液透析；癫痫；高血压；抗生素；护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）06-0300-03
癫痫持续状态（Status Epilepticus，SE）在短时间内频繁发作，在两次全身性发作之间意识不恢复，一次部分性发作持续时间超过30min[1]。终末期肾脏病患者抵抗力低下，极易发生各种感染。β-内酰胺酶类抗生素具有抗菌谱广、抗菌强、疗效好和不良反应少等特点，临床广泛应用，但慢性肾功能衰竭（CRF）患者即使是行血液净化，其药物排泄率仍然低于正常人，容易出现药物蓄积、神经精神症状[2]。广泛研究已发现SE多系统损害除急性脑损伤外亦可引起酸碱失衡，电解质紊乱，血糖升高以及心血管、呼吸系统损害等等[3]。本文就应用β-内酰胺类抗生素发生癫痫持续状态老年高血压患者行血液透析的护理体会汇报如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组5例，年龄62～89岁，既往有高血压病史，平时血压控制在120～140/70～90mmHg,行维持性血液透析期间，患者有感染症状，伴有提问升高。经β-内酰胺类抗生素抗生素治疗1周左右，患者出现四肢抽搐，伴双上肢肌张力增高，神志不清，呼之不应，均无癫痫病史。予安博维、络活喜，倍他乐克降压；予安定针静推控制癫痫后再予德巴金针持续维持，后效果不佳改咪达唑仑（力月西）静脉持续抗癫痫；予改HD为血液透析滤过（HDF）；予更换抗生素治疗。
症状好转后查MR：老年性脑改变。腰穿排除颅内感染，考虑为β-内酰胺酶类抗生素引起癫痫持续状态。
1.2 结果
5例患者经过4～6天的HDF和抗癫痫治疗，同时经过精心的护理，5例患者四肢抽搐不明显、神志转清后，改口服德巴金抗癫痫。病情稳定，予出院。
2.护理
2.1 保持呼吸道通畅
癫痫一旦发作，迅速、彻底地制止抽搐，保持气道通畅，是挽救患者生命的关键。因苯二氮卓类抗癫痫药对呼吸中枢有轻度抑制作用，应持续心电监护,密切关注呼吸频率、节律、深浅度和血氧饱和度情况。用双层湿纱布覆盖口腔，以防呼吸道干燥致痰痂形成，及时评估气道痰液情况，做好口腔护理。床头抬高15°～30°，吸氧，以改善脑缺氧，促进脑循环，防止中枢性呼吸抑制。如果出现陈－施式呼吸，往往会发生呼吸停止，应及时抢救。本研究患者在血液透析滤过过程中,四肢一直轻微抽搐，颈项强直，安置患者平卧，头偏向一侧，松开衣领，解开裤带；床边备吸引器、开口器、简易呼吸皮囊、气管插管用物以备急用；分泌物能自口角流出，嘴边放餐巾纸；用裹好纱布的压舌板放于上下臼齿之间，防止舌咬伤及舌后坠造成呼吸道梗阻；持续3L/min吸氧，口唇及颜面部红润，无发绀情况，指氧饱和度维持在96～99%。
2.2 保护性护理
癫痫发作时患者意识丧失、肢体抽搐，极易发生唇舌咬伤、坠床等意外，应专人看护，使用床档，头部和脚部用软枕头保护，抽搐肢体适当扶持或固定大关节，防止骨折或关节脱臼。保持病房环境的安静、舒适,避免强光刺激，保持光线柔和。护士应尽量集中时间进行各项操作和治疗,操作时应向病人做好解释工作，动作轻柔，态度和蔼，尽量减少一些不必要的操作，忌反复多次长时间刺激，以免诱发。
2.3 强化透析的护理
β-内酰胺类抗生素通过竞争性抑制脑内γ-氨基丁酸复合物的活性，抑制性神经递质的活性降低而导致精神意识改变甚至癫痫；另外终末期肾衰竭患者血-脑脊液屏障通透性改变，使平时脑组织和脑脊液中含量甚微的胍类衍生物增加，进一步抑制GABA的反应，导致抗生素脑病的发生[4]。抗生素脑病一旦疑诊，应及时停药和增加透析时间调整透析方式，对于小分子水溶性强的抗生素加强血液透析，增加药物清除率，对于分子量大，蛋白结合力强的药物联合应用血液灌流对于蓄积药物的清除及脑病症状的缓解效果更明显[5]。本研究患者癫痫发作时，改用抗生素，咪达唑仑持续抗癫痫治疗，送入血透室行HDF治疗。具体措施：①采取合理的治疗模式：与HD相比，HDF使用高通透性合成膜透析器,生物相容性好,兼有对流和弥散清除，对小分子和中分子物质清除率高，血流动力性稳定[8]。本研究患者采用HDF模式，贝朗血透机，金宝高通量透析器，时间4.5h，前稀释，置换液量40L，透析液500ml/min，血流量200～250ml/min。老年MHD患者血流动力学不稳定，适当降透析血流量能减少透析并发症[6]。但血流速度低可导致高通量滤器凝血。本研究患者共做3～4次HDF，症状减轻后改为HD。②严格无菌操作，妥善安排管路：进行长期导管透析操作时，护士均应戴口罩，以减少经飞沫传播的感染，按照无菌原则消毒置导管处，范围为导管处上下10cm，先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒，等待两种消毒剂自然干燥，贴好敷贴，铺无菌巾，保持最大的无菌屏障，再引血，防止因导管感染而加重意识障碍；将管路放置被子外侧视线能达到的地方，勿置于患者手中，留有足够长的活动余地，防止牵拉脱出引起大出血，使治疗中断。③合理设置透析液的浓度、温度：正确设置各参数，并双人核对。本研究患者采用1.5mmol/l钙浓度的A液，桶装31.1mmol/l碳酸氢钠B液。有研究[7]显示，低钙透析液可增强患者的动脉顺应性，降低血浆醛固酮浓度，减少钙内流，从而降低心肌收缩力及外周血管阻力，理论上可以降低血压，但本研究患者担心低钙液导致抽搐诱发癫痫发作。SE患者发热原因有感染和非感染两种因素，非感染原因可能为SE患者存下丘脑功能障碍，而后者可以诱发和加重全身炎症反应[8]。设置透析温度应偏低，为36℃，预防透析过程中高热，以防加重癫痫症状，同时加强对体温的监测，如有体温升高，应及时物理或药物降温。④合理设置超滤量，动态监测血压：本研究患者当时癫痫发作时，血压波动在160～80/70～80mmHg，而且有高血压病史，目前服用三种及以上降压药。老年患者由于不能耐受较大的脱水量及血管调节能力下降，低血压和肌肉抽搐的发生率较高，透析速度过快、透析量过大或者透析前服用降压类的药物,就会出现低血压[9]。超滤量根据患者干体重及每次体重增加量调节，控制在干体重的5%之内。研究较多的可调钠透析、超滤模式透析及低温透析有利有透析期间血容量的稳定，可以减少透析中低血压的发生率[10]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑤及时监测血糖：目前多使用无糖透析液，对老年患者进食量少的，易发生低血糖，当血糖下降至lmmol/l时，可以使脑细胞膜点位的完整性受到破坏,导致神经元异常放电而引起癫痫症状[11]，一旦发生低血糖，应高糖静推。⑥合理使用抗凝剂：由于尿毒症患者一方面存在凝血活性亢进及血小板的活化而导致血液高凝状态，易形成血栓；另一方面因各种代谢毒素的作用导致血小板功能异常，易发生出血倾向[12]，因此要做到精细调整和个体化抗凝。本研究患者上机前经静脉端推注0.2ml依诺肝素钠。低分子肝素抗凝作用强、生物利用度高、药代动力学时间长、出血危险性小，在有出血倾向者透析中较安全。透析过程中如发现有出血倾向,及时用鱼精蛋白中和。随时观察各项参数是否正常，尤为静脉压(PV)及跨膜压(TMP)，注意动静脉壶内有无凝血块、指压动静脉壶是否有张力、透析器颜色有无变深、变黑。如发现管路和滤器有凝血，应及时追加抗凝剂。⑦正确冲封管：封管时先用生理盐水20ml冲洗，再用合适的抗凝剂正压封管，封管后关闭导管夹，用一次性的肝素帽封闭关口，导管外用无菌纱布包裹并妥善固定住。血液透析中如果封管不好，则可能会引起导管功能障碍。临床上的深静脉留置导管封管液大多数为普通肝素钠[13]。但肝素作为封管液的这种封管方法对于部分高凝状态患者的抗凝效果差，并且无预防感染的作用，对易形成血栓者，小剂量尿激肝素混合液封管的效果优于单用肝素液[14]。
2.4 应用抗癫痫药护理
咪达唑仑药理作用特点为作用快，代谢灭活快，持续时间短。它对受体的亲和力较高，约为地西泮的两倍，是比地西泮更强有力的苯二氮卓类镇静剂、肌松剂，亦能有效治疗癫痫持续状态，有效率达90%以上[15]。咪达唑仑另外一个突出优点是可以多途径给药，它的水溶性特性决定了通过肌肉注射及口鼻黏膜给药也是同样有效的。本研究患者当时安定静推后，巴德金针持续维持，效果不佳改为咪达唑仑静脉持续维持，首次给予咪达唑仑0.1mg/kg静脉注射，后给以0.1mg/（kg?h）静脉滴注维持，根据抽搐症状调节。咪达唑仑的半衰期只有1～2h，一般2min起效，能与葡萄糖和盐水混合，有报道最长静脉点滴12d后，无明显蓄积性[16]，其代谢产物仍有抗惊厥活性。少数患者停药后出现反跳，故停药宜慢。用药过程中应观察生命体征变化，一旦异常，立即停止用药，配合医生做好抢救工作。
3.小结
抗生素脑病和透析失衡是发生癫痫的主要原因。抗生素脑病在老年患者中发生率高,而且其出现早、昏迷程度重、持续时间长。CRF及MHD患者如果用药量大或较长时间应用可能会在体内蓄积，高浓度可透过血脑屏障，影响脑细胞代，出现精神异常。因此,要根据尿毒症患者肾功能受损程度及时调整药物剂量,一旦出现精神症状，应立即停药，对症处理，争取尽早行HDF及血液灌流,促进药物排泄。同时应加强病情观察，严密监测病情变化，及时治疗与护理，挽救患者生命。
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论文作者:年素娟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第6期
论文发表时间:2016/5/24
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