走向全民健康保险：论中国医疗保障制度的转型，本文主要内容关键词为：中国论文,全民论文,保障制度论文,健康保险论文,走向论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C913.7 [文献标识码]A [文章编号]1006-0863(2012)08-0064-06
中国的医疗保障体系经历了长期而艰苦的渐进增量型改革，形成了以社会医疗保险为主，医疗救助、公费医疗和商业健康保险为辅的制度架构。今天，绝大多数中国国民有了某种形式和某种程度的医疗保障，全民医保的时代已经到来。然而，随着新医改的推进，医疗保障体系中原有的“碎片化”现象不但没有消除，反而由于制度变革中必然蕴含的“路径依赖”问题，导致医疗保障体系内部的若干制度安排之间出现了不协调。这些问题的存在，不仅不利于医疗保障事业的发展，而且还对整个社会发展(或民生促进)事业带来了消极的影响。
因此，中国医疗保障体系亟待进一步转型。转型的重点和方向，就是将基本医疗保障体系从现行分散化、碎片化的社会医疗保险制度，改造为集中化、一体化的社会医疗保险制度，即全民健康保险(National Health Insurance)，简称“全民健保”。作为社会医疗保险的一种运作模式，全民健保制度具有筹资与支付水平公平化、支付服务集中化、待遇可流动、可携带等特点，恰好可以克服现行医疗保障体系“碎片化”的弊端。
实际上，中国现行的基本医疗保障体系中，已经蕴含了全民健保的某些制度要素，因此这一转型依然在渐进主义改良的轨道之上，阻力和障碍比较少。重要的是，这一转型具有重大的战略意义，因此配得上“大转型”的美誉。推进全民健保是“发展型社会政策”的一次完美体现，具有同时促进经济增长和社会发展的双重功效。从短期来看，推进全民健保是一种简单易行而又可持续的大减税计划，可以立竿见影地促进经济增长，有助于经济发展模式的转变；从长远来看，全民健保制度的建立，标志着“社会性基础设施”(social infrastructure)的建设又迈上了一个新的台阶，这必将为中国福利国家的重建奠定一个良好的基础。
一、中国医疗保障制度“碎片化”及其挑战
作为渐进增量型改革的结果，中国现行的医疗保障体系具有制度多样化、给付差异化、人群区隔化、管理碎片化的特点。中国现行的医疗保障体系由四个部分组成：(1)基本医疗保障；(2)医疗救助；(3)公费医疗；(4)民营健康保险。基本上可以概括为：一个主干、三个支撑。其中，基本医疗保障体系是主干，它由三大社会医疗保险项目所组成，即城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)。根据《2012卫生统计摘要》，到2011年底，基本医疗保障体系的参保者达到13.0亿人，占中国总人口的95.6%。[1]
其他三个部分扮演补充性的角色。其中医疗救助的功能是为城乡贫困人群支付参保费，使他们能为基本医疗保障体系所覆盖，同时还为他们提供“二次医疗救助”，即报销一部分基本医疗保障体系不能支付的医药费用。公费医疗的受益人是一部分行政单位职工(包括公务员和事业单位“编制内职工”)，这一从计划经济体制遗留下来的旧制度在全国许多地方已经或正在并入城镇职工医保。因此，其受益者人群的规模大幅度缩减，估计不足全国总人口的1.0%，但即便如此，为了确保其受益者待遇不减，各地政府财政一般都为原公费医疗受益者提供补充医疗保险，由此公费医疗以及与之相关的安排所耗费的财政资金相当可观，2010年达567.4亿元，占当年政府预算内卫生支出的9.9%。[2]民营健康保险在中国尚未得到应有的发展：一方面，民营非营利性医疗保险尚未出现，其发展甚至没有提上公共政策的议事日程；另一方面，商业健康保险也由于种种原因尚不发达，其理赔支出在医疗费用中的比重很低，长期以来不足5%。[3]
中国医疗保障体系最显著的特征就是制度多样性。医疗保障的制度建设，无论从逻辑上分析还是从国际经验中总结，无非有四种模式，即国家出资、强制保险、强制储蓄、自愿保险[4]；或许还能加上第五种模式，即医疗慈善。由国家出资，要么建立全民公费医疗制度，即国际上通称的国民健康服务(National Health Service，NHS)，又称“英国模式”[5]，目前通行于英国与爱尔兰、北欧、南欧和许多前英国殖民地；要么面向低收入者，建立医疗救助制度，这是美国医疗保障体系的重要组成部分之一。[6]强制保险又分为两种，一种是集中化的全民健康保险模式，国际通称“加拿大模式”，目前在加拿大、澳大利亚、韩国和中国台湾地区等地通行；另一种是分散化的社会化保险，国际上通称“德国模式”，目前在包括德国在内的西欧各国、东欧各国和日本等地通行。[7]世界上绝大多数国家和地区的医疗保障体系，要么是公费医疗制度为主干，要么是强制保险为主干。以强制储蓄为主干的国家只有一个，即新加坡。以自愿保险为主干的国家，原来还有瑞士和美国，但瑞士自从1994年实行强制性保险之后[8]，只有美国坚守自愿保险(商业健康保险加非营利性健康保险)为主的医疗保障模式。
世界各国或地区的医疗保障体系，大多是以上一种制度为主干，多种制度混合，中国也不例外。即便是在中国的基本医疗保障体系中，也存在着制度混合的现象。城镇职工医保在缴费与就业挂钩和行政管理地方化这方面，都接近于德国模式，但其中也存在着强制储蓄的因素，即个人账户制度。城镇居民医保和新农合在筹资方面由参保者缴费和政府补贴构成，而支付服务则由地方政府设立的公立医保机构提供；由于政府补贴水平较高，因此每一个统筹地区，其运作模式接近“全民健康保险模式”，只不过由于初期统筹层次较低，因此具有分散化的特征而已，不像“加拿大模式”是以省为单位实现集中化的医疗保障支付服务。[9]
从制度变革的角度来看，基本医疗保障体系的建立采取了渐进增量式的路径，即在原有城镇职工医保和新农合的基础上，新增了城镇居民医保。由于制度变革具有路径依赖(path dependence)的特性，即原来的路径选择制约了后来的路径选择范围[10]，基本医疗保障体系中三个社会医疗保险项目各自保留了原有的制度安排，从而造成不同医疗保险之间存在相当大的制度差异。正是由于制度多样性程度过大，造成中国基本医疗保障体系的给付水平差异化、覆盖人群区隔化、行政管理碎片化的现象。因此，到今天，基本医疗保障体系在走向健全的道路上已经生发了很多问题，有些属于旧制度自身延续下来的问题，有些则属于新制度与旧制度之间的磨合与冲突。
这些问题大体可以归为三类：第一类属于城镇职工医保自身的问题，如个人账户存在的必要性、基金大量结余并在医药费用不断上涨的形势下不断贬值、参保者免予继续缴费所需的累计缴费年限争议，以及参保者迁移后医保关系的转移接续等等；第二类属于三种医疗保险都会面临的共同问题，如筹资水平和保障水平的地区差别巨大、统筹层次都过低而统筹层次提高的步调存在巨大的地区间差异、参保者异地就医的医疗保障存在漏洞等等；第三类涉及到三种社会医疗保险之间关系的问题，如城镇职工医保和另两种医疗保险的筹资模式存在巨大的差别、三种医疗保险缴费水平和待遇水平的不一、城镇职工医保随着城镇居民医保待遇水平的提高而日益面临逆向选择，以及三种医疗保险能否城乡一体化等等。概括起来，这些问题产生的根源，在于整个医疗保障体系，尤其是其主干基本医疗保障体系，存在着严重的“碎片化”现象。
所有这些问题的出现为中国医疗保障事业的进一步发展提出了严峻的挑战。目前，无论是各级政府还是社会舆论，对于这些问题的反应以及提出的解决方案或采取的缓解措施，基本上都是支离破碎的，缺乏全局性的、战略性的、前瞻性的考量。
为了应对碎片化所带来的挑战，中国医疗保障体系亟待进一步改革。改革的方向就是走向全民健康保险制度。实现这一大转型，不仅医疗保障体系中出现的很多问题可以迎刃而解，而且还能在短期内提高国民的现金收入水平，促进经济发展模式的转型。
二、走向全民健康保险
在考察全民健保的战略意义之前，我们首先勾画出这一制度的三大框架性要素，即(1)公共财政主导筹资；(2)保险机构购买医疗服务；(3)医疗服务走向多元竞争的格局。鉴于医疗服务供方多元竞争格局的形成亦是现行全民医疗保险制度正常运转的支撑条件，也是新医改供方改革业已确定的方向，对此笔者已经多次撰文详述[11]，因此本文不再赘述。本文的考察放在前两个制度性框架。
(一)公共财政主导全民健保的筹资
全民健保的筹资模式非常简单，由参保者缴费和公共财政补贴两部分组成。这同城镇居民医保和新农合的筹资模式一样。因此，全民健保的建立，意味着废除城镇职工医保。换言之，所有就业者不再缴纳占其基本工资2%的职工医保参保费，而其工作单位也不必缴纳占其基本工资6-8%的参保费。在废除城镇职工医保之后，现行基本医疗保障体系中的三大社会医疗保险合并(即“三险合一”)的障碍彻底消除。在全民健康保险制度中，所有参保者缴纳一样的参保费，获得一样的健保待遇。
需要说明的是，走向全民健保的战略设想似乎并非由本文首次提出。郑功成在其主持的“中国社会保障发展战略研究”项目中提出，中国应该从多元的医疗保险走向“统一的国民健康保险”。但是，在其目标模式的制度设计中，“国民健康保险”依然采取现行基本医疗保障体系的两种筹资模式，即(1)职工与雇主缴费和(2)居民缴费与财政补贴，只是在缴费比例上有所调整。[12]这种混合型缴费模式，与本文设想的以公共财政为主导、国民缴纳健保费为辅的筹资模式，有很大的不同。
考察集中化全民健保制度在世界各地的实践，参保者缴费(即健保费)的水平大多与参保者的收入水平挂钩，因此具有一定的累进性。正如世界银行的一份报告所说的，医保“筹资的一般原则是：国民依照其财富多寡(或支付能力高低)来缴费，而病人则根据其需要接受医疗服务。”[13]具体来说，有两种做法：其一，国民健保费为个人收入所得税的一个固定百分比，由立法机构确定这一百分比并定期加以调整；其二，单独征收国民健保费，根据不同职业和人群设定不同的缴费标准。如果采取第一种做法，全民健康保险实际上同全民公费医疗模式没有多大实质性差别。
鉴于中国的国情，国民缴纳一定的健保费是必要的，这可以增加国民的健康责任意识。在中国建立一种全民免费的医疗保障体系，即便有必要，在时机上也尚未成熟。与此同时，如果引入累进性因素，即在庞大的国民中依照不同人群的收入水平来征收国民健保费，这在行政管理上是耗资巨大的，甚至是完全不切实际的。当然，对于低收入者，可以豁免缴纳全民健保费；这就是说，现行医疗救助制度完全可以保留。因此，下文关于国民缴费的讨论，不包括医疗救助制度的受益者。同时，还应注意的是，全民健保应该实行家庭参保制度，以防止逆向选择。
我们建议全国设定统一的健保费，即所有国民缴费水平都一样。当然，政府补贴水平也相应保持统一。基于现在的国民医疗消费总水平，建议人均年筹资水平设定在700元，其中国民健保费为每人每年200元，而公共财政补贴为每人每年500元。由于财政补贴占筹资的大部分，因此即便国民健保费不具有累进性，但如果税收体系本身具有累进性，那么全民健保的筹资总体来说依然具有一定的累进性，从而确保其公平性。
依照上述筹资模式和筹资水平，如果以未来14.0亿人口为基数，那么全民健保每年的筹资总额将达到9800亿元。全民健保是一个现收现付的制度，当年筹资与支出大致平衡。如果能将全国医疗费用控制在13000亿元以内，那么这样的筹资水平可以为参保者支付75%强的医疗费用。2010年，全国各类医疗机构的业务收入(即收费)总额为11634亿元[14]，其中一部分来自各类医保支付，另一部分来自患者自付。即便考虑到合理增长因素，在未来短期内将医疗收费总额控制在13000亿元以下的水平，还是可以努力为之并且有可能实现的一个目标。
如果财政补贴定为每人每年500元，那么财政补贴总额每年需要7000亿元；当然，现行医疗救助制度还需要延续，因此财政补贴总额估计会达到7200亿元的水平。2010年，中国政府财政支出总额为89575亿元，其中卫生支出为5689亿元。全民健保的财政支出总额看起来很高，超过了现有财政预算内卫生支出的总额，但实际上，在现有财政卫生支出中，用于医疗保障的支出已达2331亿元，这意味着财政支出只要新增4869亿元，就使医疗保障支出达致7000亿元的目标水平。[15]这笔新增支出，仅为2010年政府财政总支出水平的5.4%。即便2011年和2012年各项财政数据有所变化，但是上述比例关系不会有太大的改变。
因此，推进全民健康保险制度，财政的可承受性丝毫没有问题。只要在未来财政支出的大盘子中再切出不到5%的小份额，就能为全体中国国民建立一个保障水平达致医疗费用75%的全民健保制度，而剩下25%的医疗费用，恰恰可以为民营健康保险的发展留下空间。这绝对是一个利在当代、功在千秋的民生促进之举。
(二)走向“公共契约模式”：设立全民健保局负责医疗服务的购买
同任何医疗保障制度一样，全民健保体系中的筹资和支付功能同样重要。前文提及，在预想的筹资水平上，全民健保要达成支付国民75%医疗费用的目标，就必须将医疗机构收费总额控制在13000亿元以下。实际上，即便不走向全民健保，这也是全民医疗保险必须达致的目标。要达成这一目标，关键在于健保支付制度的设计和运行，用现在的政策术语来讲，就是“推进医保付费改革”。为此行使健保筹资和健保支付的机构应该分设。
具体来说，全民健保筹资功能依然由现行城镇居民医保和新农合的筹资体系来完成。基本上，这是一种基于城乡社区的筹资体系，负责搜集民众的健保缴费，而这一体系如果能与各地的社区服务体系建设整合起来，将产生事半功倍之效。至于全民健保筹资中的政府补贴，建议由中央财政和省级财政分摊，分摊比例既可以是全国划一的，也可以是依据一个统一的公式逐省加以确定。无论如何确定，分摊比例及其所依据的公式都应该定期发布，确保公开透明，以杜绝“跑步钱进”的现象。在这方面，加拿大联邦政府一整套向省健保机构进行转移支付的制度安排，是值得中国借鉴的。[16]
对于全民健保的支付功能，则建议设立一个新的公立机构来履行。在转型初期，可以考虑在国务院之下设立全民健保总局，并在各省设立分局。全民健保局实行垂直化管理，面向各类医疗机构购买民众所需的医疗保健服务。全民健保局在逐渐走向专业化之后，可以在适当时机走向法人化，转型成为一个独立公法人，专门行使代表民众购买医疗服务的公共服务职能。为了推进从行政化向法人化的转型，全民健保局从设立之初，就可模仿全国社会保障基金，建立理事会制度。全民健保局在各地的分局，可以经由现城镇医保和新农合经办机构整合而成。
这样的制度，即公立健保机构代表所有参保者集团购买医疗服务，是医疗保障体系的一种全球性发展趋势。经济合作与发展组织(OECD)的一份报告，曾称之为“公共契约模式”(public contracting model)。[17]即便是在实行全民公费医疗的国家，例如英国，筹资与支付功能也是分开的，而行使支付功能的付费者也是专门的公立机构。[18]
在全民健保局的体系内部，设置在北京的总局负责所有与健保支付相关的政策性事务，并对各地健保局进行业务指导，而各省健保局则扮演支付者的角色。这意味着，一个以省为单位的单一付费者体系(single-payer system)建立起来了。实际上，从全民健保制度的全球经验来看，只要是在地域辽阔的大国(如加拿大)，以省(州)为单位的单一付费者体系是最为常见的制度安排。[19]
当然，在条件成熟的省份，健保支付也有可能走向多元付费者体系(multiple payer system)，即当地健保局将支付业务外包给民营健康保险组织。而其中一部分民营健康保险组织完全可以是全国连锁的，甚至是上市公司。参保者有权在诸家支付服务组织当中进行选择。集中筹资之后由多元付费者提供支付服务，这在国际上被称为“有管理的竞争”(managed competition)模式。这样的模式可否在中国实行，完全可以鼓励地方积极探索。[20]
当然，关于单一付费者和多元付费者体系的利弊，国际医疗政策研究界并没有定论，尤其是在美国，争论尤为激烈。[21]我们暂且把争论放在一边。无论是单一付费者体系还是多元付费者体系，全民健保局都必须厉行医保(健保)付费改革。医保付费改革的核心是支付方式的改革，即将现行按项目付费主导制转型为多元付费方式组合制，或称复合型付费模式。绝大多数新付费方式，具有“打包付费”的特点；如果制度设计得当，细节精巧，那么医疗机构将会产生控制成本的内在积极性。唯此，国民医疗费用总水平的增长才能得到控制。
医保付费改革对于新医改的重要意义，现在已经得到公认。[22]毫无疑问，全民健保制度的建设，必将延续这一态势，并且为推进医保付费改革提供新的助推力。事实上，医保付费改革的推进在全国各地大多比较迟缓，而且许多地方的这一改革出现了制度变异的现象，即名义上推行了各种新的医保付费模式，但是旧的激励机制却依然固我，因此导致医保付费改革效果不佳，甚至根本没有效果。这同现行全民医疗保险制度碎片化有关。全民健保制度的建设，将一劳永逸地解决碎片化的问题，从而为强力推进医保付费改革开辟更为宽广的道路。
三、全民健保制度的战略性意义和面临的挑战
全民健保制度的建立，无论是对于医疗保障事业的发展，还是对整个社会经济发展，都具有极为重要的战略意义。
首先讨论一下全民健保制度的建立对于社会经济发展的意义。
只要建立全民健保制度，当年就能对经济发展产生立竿见影的促进效果，这是因为“三险合一”的客观效果相当于大减税。作为走向全民健保的第一步，城镇职工医保的缴费立即停止。根据2010年的数据估算，城镇职工医保2011年的缴费总额估计至少达4000亿元，其中职工个人缴费大约1000亿元。[23]如果停止缴费，当年国民的个人现金收入一下子增加了1000亿元，其中的绝大部分极有可能转化为消费。同时，城镇职工医保个人账户的巨额结余也有望释放出来。全国的企业和其他单位也将免除职工医保缴费高达3000亿元，这无疑能帮助大多数企业渡过经济难关，促进其健康发展。因此，推进全民健保，是一种国际文献中所谓的“发展型社会政策”(developmental social policy)[24]，或“积极的社会政策”[25]，即能够推动经济增长和社会发展协调发展的社会政策。
更为重要的是，减税在短期内具有“保增长”之功，长期来看具有促进经济发展模式转型之效，这一点已经成为财经领域的共识。[26]全民健保制度的建设，在经济上就是一个可持续的大规模减税计划。而且，同其他拟议中(或踌躇中)的“结构性减税”计划有所不同，全民健保计划并不会对现有任何税率产生影响，但极有可能扩大现有的税基。
推动全民健保，也是推进社会保障事业发展的战略之举。全民健保是一种普惠型的社会福利制度，而适度发展普惠型的社会福利是中国福利国家重建必不可少的一项内容。[27]从长远来看，重建福利国家的工作，应该列入中国政府的议事日程。在改革开放前和改革开放初期，中国曾经存在着某种意义上的福利国家，这是一种以计划经济体制为核心的社会安全网制度，尽管其福利给付水平较低。随着市场改革的推进，计划经济体制作为一种整体性的社会经济制度逐渐瓦解，原有的社会安全网随之破裂。[28]在过去的三十多年，尽管社会保障事业的发展提上了公共政策的议事日程，但是长期以来一直从属于国有企业的改革与发展，社会发展没有成为政府施政的重心，社会政策也没有成为独立的公共政策部类。
在最近十年内，社会经济发展失衡的格局有所改观，以居民为目标人群的多种社会保障制度得以快速发展。然而，无论是政府，还是全社会，都缺乏一种重建“福利国家”的意识，有不少人还对“福利国家”有着各种各样模糊的认识。实际上，福利国家与劳动力市场互为补充、相互依赖，是市场经济体系中不可或缺的两种制度安排；福利国家作为劳动力市场的补充，主要目的在于防范所谓的“社会风险”，让那些无法通过其自身努力来满足其基本生存需要的人们获得某种程度的补偿。[29]欧洲有一些国家在某一段时期，包括目前深陷主权债务危机的南欧国家，采取了不当的社会经济发展战略，致使福利国家发展过度，抑制了劳动力市场的正常运转，也超越了自身的经济社会发展水平。这样的教训无疑应该为中国人所汲取，但这绝不意味着中国不应该建设一个“福利国家”。其实，“福利国家”无非是一种“社会性基础设施”，正如交通、通讯等物质性基础设施一样，都是市场经济体系正常运转所必需的。[30]物质性和社会性基础设施的建设，都不宜超越社会经济发展的水平，这是无需赘言的。但众所周知的事实是，在当今中国，社会性基础设施的建设是大大滞后的；而在现有福利制度安排中，普惠型福利又是最不发达的。
其次，建立全民健保制度对于推进医疗保障体系改革与发展，也有重要的战略意义。实际上，一旦实现了向一体化制度的转型，现行碎片化全民医疗保险制度中令人头痛不已的种种问题，就将迎刃而解，或者烟消云散。
例如，个人账户的存废问题有望得到彻底解决。医保个人账户的设立有历史的原因，但其运行存在很多问题[31]，其存在的必要性也已成为政策研究界的一个讨论话题。[32]但由于路径依赖，政府部门显然不可能在没有深层改革的大背景下轻言废弃个人账户。一旦建立了全民健康保险制度，城镇职工医保得以废除，其中的个人账户也就没有必要存在了。可以预期，其中巨额结余的绝大部分，马上可以转化为消费，或者参加全民健保的个人缴费以及购买商业健康保险的保费。
此外，对于基本医疗保障体系存在的诸多问题，如保障水平地区差别巨大、统筹层次过低、医保基金累计结余过多且不断贬值、医保关系跨地区转移接续、参保者异地就医的医疗保障、社会医疗保险的城乡一体化等等，全民健保制度的建设都能提供了全新的完善思路。
当然，从现行的全民医疗保险制度转型为我们建议的全民健康保险制度，必将面临一系列挑战。有些挑战是全球性的、宏观的、根本性的，涉及到市场机制与行政机制在全民健康保险制度中的相互补充、相互协调和相互整合，因为有不少学者对政府主导的医疗保障体系抱有深深的疑虑。[33]还有一些挑战是中国性的、中微观的和技术性的，具体来说主要集中在三点：其一为“中人问题”，即现城镇职工医保的高龄参保者今后是否免予缴纳健保费；其二为“均等化问题”，即各地医疗服务费用和品质差别较大，因此均等化的筹资水平看起来“公平”，但必然带来不均等的医疗服务水平和医疗保障水平；其三为“平稳过渡问题”，即目前有些地区的医疗保障筹资水平和保障水平超越了我们拟议中的全民健保水平，那么如何将这些地区的医疗保障制度与未来的全民健保制度衔接？
正如很多人所说，没有一个完美的医疗体制。[34]作为一种医疗保障制度，全民健康保险自然也不是完美的，其形成与运行必将面临各种各样的新挑战，这是非常自然的。如何应对这些挑战，尤其是如何从其他类型的医疗保障制度汲取一些制度因素，并基于中国的具体国情，探索一种相对良好的制度安排，这需要留待他文继续研究。
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