关键词：神经阻滞，全身麻醉，胫骨横向骨搬移术，糖尿病足
糖尿病足患者由于神经及各种末梢血管发生不同程度病变致使微循环障碍从而导致下肢感染、溃疡或深部组织的破坏[1]。目前糖尿病足的治疗较为困难，将近三成的患者需要截肢以避免病情继续恶化。研究表明胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足具有良好的临床效果[2]。本研究通过对比神经阻滞与全身麻醉的临床应用效果，探讨一种更利于糖尿病患者胫骨横向骨搬移术的麻醉方法。
1. 资料与方法
1.1一般资料
选取2016年11月-2018年10月我院收治的78名ASA分级II-III 级拟行单侧胫骨横向骨搬移术的糖尿病患者，男性48人,女性30人，平均年龄（55.31±1.41）岁。随机分成全身麻醉组（G组）和神经阻滞组（N组），每组39人，研究对象或家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）符合 1999 年 WHO 制定的糖尿病诊断标准[3]。（2）术前经降糖药或胰岛素治疗血糖控制在 7～10 mmol/L。排除标准：（1）有神经精神系统疾病史或术前长期服用镇静和抗抑郁药物，酗酒病史，和药物依赖病史者。（2）服用抗凝药或凝血机制障碍着。两组别患者在性别、年龄以及体重等基本资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2麻醉方法
所有研究对象术前常规禁水禁食，入手术室后开放上肢外周静脉，输注乳酸钠林格液4-6ml·kg-1·h-1。同时监测血氧饱和度、血压、心率、脉搏、呼吸。
全身麻醉组（G组）:麻醉诱导依托丙泊酚(2.5-3.5ug/ml)、瑞芬太尼（2.5-3.5ng/ml），静脉注射顺阿曲库铵1.5-2mg/kg后气管插管,手术切皮前1-5min静注芬太尼 0.1mg 加强镇痛。维持麻醉依托丙泊酚（1.5-2.5ug/ml）、瑞芬太尼（2.5-3.5ng/ml）联合吸入七氟烷(1-1.5%)，根据麻醉深度(BIS)调整用药量，BIS 维持在40-60。手术结束前 10min 停止七氟烷吸入，静脉注射曲马多 100mg维持术后镇痛、托烷司琼 5mg 预防恶心呕吐。
神经阻滞组（N组）：腘窝处坐骨神经联合股神经阻滞。坐骨神经阻滞时将超声仪探头的频率设置为6-13 MHz，将探头(无菌薄膜包裹) 平放至患者的腘窝上方的位置，获得坐骨神经图像后，将穿刺针缓慢通过皮肤到达正确位置后，注射器回抽无血液，在坐骨神经周围注入 0. 375%罗哌卡因15 -20ml。股神经阻滞方法为将超声探头在股动脉外侧1cm腹股沟韧带下2 cm处为扫描点，在获得股神经图像后，将穿刺针缓慢通过皮肤到达正确位置后，回抽无血液后，将0. 375%罗哌卡因15-20 ml 注入股神经周围，整个过程注意边注射边回抽。
1.3观察指标
记录研究对象手术时间和术中输液量，两组麻醉前（T0)、术中 10min（T1)、30min（T2)、60min（T3)、术后60min（T4)的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。记录两组术后严重并发症：包括急性心力衰竭、心律失常、急性肾损伤、肺炎、感染性休克、脑出血、脑梗死等。
1.4统计分析
采用统计软件 SPSS 19. 0进行数据分析。正态分布计量资料均值±标准差（?x±s），组间比较采用t 检验，组内比较采用方差分析。P＜0. 05 为差异有统计学意义
2. 结果
2.1两组患者术中及术后情况比较（表1）
表1 两组患者手术时间以及输液量比较（?x±s）
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2.2两组患者不同时间点SBP、DBP 以及HR的比较（表2）
表2 两组患者不同时间点SBP、DBP 以及HR的比较（?x±s）
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3. 结论
由表1可知，两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），N组患者术中输液量明显少于G组（P＜0.05）。术后并发症发生率方面，G组（10.26%）显著高于N组（2.56%）。
由表2可知，与 T0 相比，G 组在各个时间点的 SBP、DBP、HR 均显著低于T0 (P＜0.05)；N 组 T1 时SBP、DBP 显著高于 T0 (P＜0.05)，N 组 T1 时 HR 及 T2-T4 时 SBP、DBP 和 HR 波动稳定，与 T0 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间比较，G 组各个时间点的 SBP、DBP 均显著低于N组（P＜0.05）；两组间心率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。
综上所述，相较于全身麻醉，腘窝处坐骨神经联合股神经阻滞操作安全简单、血压及心率变化小，是更加适合糖尿病足行胫骨横向骨搬移术的麻醉方法，值得进一步推广应用。
4.参考文献：
[1]Rosenblum BI.A Retrospective Case Series of a Dehydrated Amniotic Membrane Allograft for Treatment of Unresolved Diabetic Foot Ulcers[J].Journal of the American Podiatric Medical Association, 2016,106(5):328-337．
[2] 花奇凯,秦泗河,赵良军.等．Ilizarov 技术胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足[J].中国矫形外科杂志,2017,25(4):303-307．
[3] 李雁,高寅秋,时金华,等. 神经阻滞麻醉在糖尿病足手术中的应用[J]. 现代中西医结合杂志,2010,19(29):3770-3771.
论文作者:张向华
论文发表刊物:《健康世界》2020年1期
论文发表时间:2020/3/17
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