（青海大学附属医院胃肠外科；青海西宁810000）
摘要:完整系膜切除（CME）是一个相对来说比较新的概念，这个概念来源于目前直肠癌根治术的金标准全直肠系膜切除（TME）。但不同于全直肠系膜切除，完整系膜切除的理念虽得到广泛认可，但目前国内外认为该理念缺乏严谨并强有力的文献证据支持。本综述希望通过综合目前国内和国外新的研究进展，来讨论目前腹腔镜辅助下CME在结肠癌手术中的应用情况。同时来阐述CME与传统D3淋巴结清扫的共通之处，以及目前腹腔镜在结肠癌CME中所扮演的角色。
关键词:腹腔镜;完整系膜切除;D3淋巴结清扫
自从直肠癌手术中应用了全直肠系膜切除（TME）[1]后，术后肿瘤局部复发得到了降低，患者总的存活率得到了很大的提升，从而改变了一直以来的直肠癌手术愈后较结肠癌手术愈后差的局面。在TME为基础上，完整系膜切除（CME）的概念首次由Hohenberger[2]提出并应用于他所带团队的结肠癌手术，术后研究表明不但可降低患者5年肿瘤局部复发的概率，还可提高患者5年肿瘤相关生存概率。CME主要内容包括沿胚胎发育情况解剖，依靠手术器械锐性游离开结肠脏层与壁层，形成筋膜间隙，同时保持完整的结肠脏层筋膜，并于系膜根部暴露出上一级中央血管并予以结扎，最大程度的清扫区域淋巴结。CME以胚胎学和解剖学为理论基础。在胚胎发育的过程中，左、右结肠系膜的脏腹膜与腹后壁壁腹膜相融合并发育成为一层名为“融合筋膜”的膜结构，又叫“Toldt筋膜”[3]，该筋膜与腹膜一起既包裹右半结肠或左半结肠的系膜，同时又将进出结肠的各种血管及淋巴引流包含其中。并与肾前筋膜保留一定的间隙，该间隙称为“Toldt间隙”[4-5]，此间隙左侧向上可至胰腺上缘的后方，向下可至左半结肠的下端;右侧自上而下从结肠肝曲平面直至盲肠下端。正是有了对这些解剖与组织胚胎学的认识作为基础，才为更好开展CME提供了良好的指导。CME手术操作要点包括:利用手术器械锐性游离完整的脏层筋膜;肠系膜根部淋巴结清扫;中央血管的高位结扎。只有同时达到上述要求，才能称为CME。
1.与D3根治的异同
上世纪80年代末D3手术由日本大肠癌协会提出并发展为结肠癌手术的基本术式。我国《结直肠诊疗规范》也提出分期在T2到T4期、N0到N2和M0的结肠癌需进行D3根治术。而CME则要求用于所有病例。从清扫范围上看CME在操作要求中除了完整的系膜切除，还包含了与D3手术中的相应血管的高位结扎和充分淋巴结清扫。因此CME是对D3手术的完善和补充。在手术中，无论选择哪种手术方式，都应严格依照手术适应症，同时兼顾肿瘤TNM分期的要求和精准手术的要求[6]。
2.CME与传统开腹“标准手术”疗效对比
从解剖学上分析，由于采取CME，可保证肿瘤组织更完整的切除，并清扫更多的淋巴结。Hohenberger[2]等对1438例结肠癌病人进行CME手术，术后的病理报告显示其淋巴结清扫数目平均为32枚，显著高于Leeds医院的18枚。West等[7]亦证实，CME与传统的结肠手术相比，切除范围更大、淋巴结清扫更充分、并发症减少、局部复发率降低、5年生存率显著提高等优点。
近期Benelsen[8]等完成关于CME术后无病生存时间的研究发现CME病人整体4年无病生存率较非CME病人无病生存率要高，其中I期和II期CME病人均较非CME病人明显增高，Ⅰ期患者最为明显。对于III期病人，CME和非CME病人的4年无病生存率比较差异并不显著。统计学分析表明CME手术是结肠癌病人良好预后的独立预测因子、与传统手术相比，对于早期(I期和II期)病人，明显提高病人的生存时间，改善预后；而对于Ⅲ期或更晚期的病人，采用CME和非CME手术方式可能并不能改善病人的生存时间及愈后。
3.腹腔镜与CME
腹腔镜结直肠手术创伤小，术后并发症少，临床恢复快，疼痛轻，并且在患者5年存活率上与传统开腹手术无明显差异。因此继传统开腹CME后，腹腔镜辅助下CME的相关研究亦相继展开。
国外研究主要有2011年Bertelsen等[8]在将CME理念首次运用到腹腔镜手术的过程中，缺乏研究样本，且手术主刀医生不一致，因此不能证实腹腔镜CME的可行性。
West及Jayne[9-10]分别从接受腹腔镜CME和开腹CME手术的术后标本的量化指标的角度和术后病人5年局部复发率，总的存活率，和无瘤存活率的角度证实了腹腔镜组与开腹组的差异无统计学意义。也就是说腹腔镜CME可以达到开腹CME的效果。
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特别是近期，Adamina[11]对腹腔镜CME右半结肠切除手术的病例的总结可以看出腹腔镜CME在达到开腹CME肿瘤根治原则的同时在加快术后康复等方面是安全、有效的。
国内孙艳武等[12]在观察了大量开腹与腹腔镜结肠癌CME病例资料后，从切缘长度、淋巴结数目、局部复发及远处转移率等方面说明腹腔镜CME手术能达到开腹CME手术所能达到的肿瘤根治程度。
王晓辉等[13]通过回顾性分析过去4年的接受开腹与腹腔镜CME的患者资料后，得出接受腹腔镜CME手术的患者不仅可以获得比开腹CME手术更佳的肿瘤根治效果的，而且该术式不会影响患者术后恢复，也不会增加术后并发症的发生。
4.结语
CME是基于TME产生并发展起来，是胚胎解剖学与外科实践所产生的新概念。与传统的D3手术分别从不同方面阐释了对结肠癌根治的理解。由于CME手术在降低局部复发率和提高生存率方面的优势，未来大有发展成为结肠癌的标准术式的趋势。同时，随着腹腔镜的发展，精准医疗，微创医疗的技术的普及，腹腔镜必将在未来CME手术中扮演重要的角色。但由于目前CME的相关研究多是单中心的个例，大部分属于回顾性研究，结果难以服众。但相信随着技术水平的提高，更有权威，更有说服力的腹腔镜CME临床试验结果出现，在为结肠癌标准术式提供依据的同时，为病人带来更大的实惠。
参考文献
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论文作者:张杰 燕速 通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第20期
论文发表时间:2016/12/1
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