福建省泉州市安溪县医院 福建泉州 362400
【摘 要】PICC置管的优点多，适应范围广，操作方法简捷易行，不受时间地点限制，目前已成为危重病和化疗患者长期静脉营养支持及用药的一条方便安全、快捷有效的静脉通道。我院护理人员成功开展了超声引导下PICC置管，并逐步在临床中推广应用。
【关键词】PICC置管技术；推广；临床观察
PICC即外周静脉留置中心静脉导管，是指从周围静脉置入导管，并将导管尖端置于上腔静脉的方法。PICC置管的优点：1.PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。2.可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简捷易行，不受时间地点限制，可直接在病房操作。3.PICC导管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组织相容性和顺应性，导管非常柔软，不易折断，在体内可留置6个月~1年，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响。4.因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛，坏死，静脉炎等。目前已成为危重病和化疗患者长期静脉营养支持及用药的一条方便，安全，快捷，有效的静脉通路。
一、PICC置管的适应对象及操作流程
1.超声引导下应用MST技术行PICC置管，可提高置管的成功率，适应范围更为广泛，1.1继发性重度营养不良合并低蛋白血症所造成的全身水肿；1.2晚期肾病性水肿；1.3药物过敏性全身皮损及水肿；1.4肥胖患者；1.5多周期化疗或长期静脉输液治疗的患者；1.6因反复化疗或长期静脉输液治疗而导致静脉受损者；1.7使用传统PICC置管失败者。
2.操作流程
2.1置管前评估及健康教育
2.1.1评估患者及血管情况：操作前评估患者的年龄、治疗方案、使用药物、血管情况、凝血功能、心理状态等；评估血管情况：首先在肘窝上两横指探查血管，并沿血管走行探查血管的深度，走行方向和分叉。比对血管直径是否足够容纳所选导管；观察血管周围结构，尤其是伴行动脉的情况，如有动脉伴行或血管畸形，则应避开；探查血管内有无血栓，确定血管是否通畅等。
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2.1.2置管前健康教育：PICC置管后，在使用期间要注意手臂活动幅度不能过大或太剧烈，防止导管脱落或断裂；另外，每周进行一次冲管和换膜，洗澡尽量使用淋浴，薄膜松动要及时更换，以防止导管阻塞或置管处皮肤血管的感染。与患者沟通，掌握沟通技巧，让患者感受到方便、关爱、疗效、实惠，并取得患者及家属签署的知情同意书。
2.2操作步骤 协助患者取平卧位或半卧位，上臂外展与躯干呈90度角，充分暴露置管部位，血管超声仪应摆放在操作者的对面，方便操作者在目视屏幕下进行操作。选择穿刺点要避开静脉瓣，避开分支静脉，从探查较粗管径处穿刺，注意避开血管内不良因素。超声引导下PICC置管多为肘窝上上臂的贵要静脉处进行穿刺，选择好静脉并在预穿刺点用记号笔做好标记。测量导管置入的长度：测量从预穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三前肋间隙再减去1-2cm，测臂围：测量肘上10cm处双侧上臂臂围，并记录测量数值。快速手消毒剂洗手并戴好口罩、圆帽；检查无菌物品；消毒皮肤，先后用75%酒精棉棒及氯己定棉棒消毒皮肤各三遍，消毒范围穿刺点上下各15cm，左右至整臂。然后建立无菌区，预冲导管及套件，安装无菌探头罩，安装导针架及穿刺针，再次定位穿刺点，施行静脉穿刺，送导丝，撤穿刺针，然后扩皮，送插管鞘，送导管，撤出插管鞘，判断导管位置，撤出支撑导丝，修剪导管，安装连接器，冲洗导管，撤孔巾，固定导管，最后包扎止血，再记录纸上记录操作时间和操作者姓名贴于透明敷料外部边缘，用弹力绷带加压止血。整理用物，脱手套，洗手，告知患者置管后的注意事项，X线摄片确认导管末端位置[1]。填写PICC置管记录，贴条形码，将PICC维护手册填写完整后交患者妥善保管，并嘱随身携带。
二、我院开展的 PICC置管与临床观察
基于我院的现状，病人多，病种杂，需要长期输液治疗的、需要输注高渗或高浓度药液的（如：TPN、脂肪乳等）、需要输注刺激性药物的（如：化疗药物等）、缺乏外周静脉通路倾向的患者多，又因PICC置管范围广、优点多，我院于2016年6 月开始至2017年2月，已独立完成了30例在超声引导下PICC置管。其中除了1例导管盘曲在锁骨上静脉内，管端未到达上腔静脉，经过短期的输液后已给于拔除；其它病例都达到较为满意的效果。应用于肿瘤患者完成多周期化疗过程的居多，有16例，占二分之一以上，晚期肾病性水肿合并重度营养不良、低蛋白血症5例，肥胖，外周浅表静脉穿刺困难者6例，肿瘤外科手术前置管的3例。
（一）PICC置管后的维护 第一个24小时必须换药。以后伤口愈合良好，无感染、渗血时，每7日更换敷料一次。如伤口敷料松开、潮湿时，随时更换。如穿刺部位有红肿、皮疹、渗出、过敏等异常情况，可缩短更换敷料时间，并要连续观察局部变化情况[2]。每次更换敷料时应严格执行无菌操作，贴膜要自下向上撕取，并注意固定导管，防止脱管。更换后记录日期。
（二）PICC置管后的并发症及处理措施 据不完全资料统计，PICC置管后常见并发症：静脉炎、渗液、皮炎、感染、导管堵塞、血栓形成、断管、破损、拔管困难等。其中，机械性静脉炎是由于各种机械刺激损伤静脉壁出现的炎症反应所致，发生率高，常发生于穿刺后48-72小时，好发于穿刺点上方8-10cm处。在我院开展的病例中，有一例于置管后48小时后，沿穿刺血管出现红、痛，经观察，给予暂停此静脉输液，抬高患肢；避免剧烈活动；局部冷、热交替湿敷，每次20分钟，每日4次；轻微活动（握拳、松拳）；外涂静脉炎软膏、喜疗妥等，三天后红痛减轻，一周后明显消退，10天后继续由此静脉输液治疗。经过临床观察，需注意以下方面：1.要选择材质柔软型号合理的导管；2.穿刺时避免直接触碰导管；3.置管后预防性热敷；4.妥善固定导管，减少移动；5.穿刺时注意绷皮技巧，送管不宜过快。另一例发生在连续输注高渗营养液，于第八天出现导管堵塞，经过调查取证，发现是导管维护不当，冲管不充分所致。静脉治疗前后要用不小于10ml的注射器抽取生理盐水脉冲式冲洗管腔，输液后并以肝素钠封管。在输血制品、营养液等高浓度液体后，用20ml生理盐水进行脉冲式冲管。如输液速度较慢或时间较长时，应在使用中用生理盐水每4-6小时冲管一次，以防止堵管。导管再通的方法：将病人手臂放于低于心脏水平，用碘棒消毒导管“hub”并风干，拔除输液器和延长管，接三通，使三通位于关闭的位置；消毒三通的一个接口后，连接一支空注射器（10ml），消毒三通另一个接口，连接好抽好再通药液的注射器（1-3ml），将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放；回吸10ml注射器，将导管内抽空，使导管内成为负压；将连接10ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口；再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留15-30分钟；打开三通并检查有无血液回流，如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃去，再以生理盐水冲管，说明导管已再通，即可继续进行输液[3]。
PICC置管由于导管尖端位于上腔静脉，此处的血流量大，当高渗液体及刺激性强的液体输入时，有足够的血液稀释，避免药物性静脉炎的发生。对病人来说，减轻了因反复静脉穿刺造成的痛苦，保护外周血管，而且不限制日常活动，提高输液时舒适度，提高生活质量。对护士来说，使用PICC后可减轻静脉输液工作量，更科学地安排时间，真正做到以病人为中心的整体护理，避免刺激性药物漏出皮下造成护理缺陷的发生。现在PICC受到越来越多的医护人员及病人的欢迎，我院正逐步在临床上推广应用。
参考文献：
[1] 龚兰娟，陈建媚，关雪红等.超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管的临床观察[J].国际护理学杂志，2016，35（11）：1576-1579.
[2]吴文理，陈佩仪，宋燕伶等.腔内心电图技术用于新生儿PICC置管头端定位的效果观察[J].实用医学杂志，2016，32（20）：3443-3445.
[3]张英燕.B超引导下改良塞丁格技术在PICC置管术中的临床应用[J].国际医药卫生导报，2015，21（13）：1805-1808.
论文作者:许红簧,白瑞珍,林明霞
论文发表刊物:《航空军医》2017年第6期
论文发表时间:2017/5/15
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