（峨眉山市妇幼保健院 四川 乐山 614200）
【摘要】目的：比较使用静脉麻醉方法行人流钳夹术时，采用芬太尼与丙泊酚配伍和使用咪达唑仑与芬太尼、丙泊酚配伍两种方法的麻醉效果，探讨最佳的麻醉方法。方法：选取60例需要做无痛人流钳夹术的患者，分成A B两组，A组先静脉注射芬太尼注射液0.0015mg/kg，然后静脉注射丙泊酚2～2.5mg/kg，适时加推丙泊酚30～50mg。B组先静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg，然后注射芬太尼0.001mg/kg，再注射丙泊酚1.5～2mg/kg。结果：两组麻醉方法效果均较满意。但A组病员呼吸抑制、血压下降、氧饱和度下降发生率较高，副作用较B组多，有较明显差异。结论：两种麻醉均可以用于钳夹手术，合并使用咪达唑仑可以减少丙泊酚及芬太尼用量，降低副反应发生率，麻醉效果更好。
【关键词】咪达唑仑；丙泊酚；芬太尼；静脉麻醉；钳夹术
【中图分类号】R169.42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）08-0024-02
【Abstract】Objective To compare the methods in intravenous anesthesia abortion clamps technique, using propofol andfentanylcompatibility and the use of midazolam and fentanyl, propofol anesthesia effect of the two methods, explore the best method of the anesthetic compatibility. Methods Select 60 patients who need to do painless abortion , divide them into A, B two groups, group A first intravenous fentanyl injection of 0.0015 mg/kg, then intravenous propofol 2-2.5 mg/kg, timely push propofol 30-50 mg. Group B was injected with midazolam 0.02 mg/kg, followed by fentanyl 0.001 mg/kg, and propofol 1.5mg/kg. Results Both techniques have satisfactory anesthetic effect. However, the incidence of respiratory depression, decreased blood pressure and decreased oxygen saturationwas higher in group A, with more side effects than group B,and there was a significant difference. Conclusion Both anesthesia can be used for abortion clamps technique, and the combined use of midazolam can reduce the dosage of propofol and fentanyl, reduce the incidence of side effects, andthe effect of anesthesia is better.
【Key words】Midazolam; Propofol; Fentanyl; The clamps technique
随着麻醉技术的快速发展，发生意外妊娠的妇女大都选择在无痛情况下终止妊娠，最常使用的是芬太尼与丙泊酚配伍进行静脉麻醉，效果良好。但对于怀孕10～14周的妇女实施人工流产，则需要实行钳夹术完成手术，耗费时间较一般负压吸引更长。如单纯使用芬太尼加丙泊酚麻醉，因丙泊酚维持时间较短，可能会多次注射丙泊酚维持麻醉，加大了用药量，增加了药物副作用。我们在临床上使用芬太尼配伍丙泊酚的基础上，加用少量咪达唑仑注射液，既延长了麻醉时间满足手术需要，又减少了丙泊酚用量，降低了副作用，取得了较好的临床效果。
1.材料与方法
1.1 一般资料
选取临床上意外怀孕又自愿选用无痛方法终止妊娠，且怀孕时间在10～14周妇女共60例。患者一般情况好，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，体重42～67 Kg，年龄17～41岁。既往无药物过敏、出血性疾病史，就诊时无呼吸道感染。部分受术者曾有1～3次无痛人流手术病史。术前常规体格检查，并做血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功、白带常规、心电图、妇科B超等辅助检查。
1.2 术前准备
将病人随机分为A、B 2组，每组30例。全部病例术前禁食6～8小时，禁饮4小时。因考虑孕周较大，手术前3小时给与孕妇口服米索前列醇0.6mg，使手术时宫颈容易扩张。病人入手术室后，取仰卧位，肩膀后垫一约10厘米厚小枕头，使头后仰，有利于麻醉时保持呼吸道通畅或控制呼吸。开放静脉输液，输入生理盐水维持，应用心电监护仪进行术中监测，鼻导管或面罩吸氧，准备相应的麻醉、急救药物及抢救器械。手术医生消毒铺巾后，开始麻醉。
1.3 麻醉方法
A组先静脉注射芬太尼0.0015mg/kg，然后静脉注射丙泊酚2～2.5mg/kg，待病人睫毛反射消失，眼球固定、意识丧失后开始手术，每4～5分钟加推丙泊酚30～50mg，或发现有肢体活动时及时推注，直到手术结束。B组先静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg[1]，然后注射芬太尼0.001mg/kg，再注射丙泊酚1.5～2mg/kg。麻醉起效后开始手术。手术超过10分钟或病人出现体动时加推丙泊酚30～40mg/次。
1.4 观察指标
丙泊酚用量、麻醉起效时间、术中体动发生情况，麻醉副反应如头晕头痛、恶心呕吐、呼吸抑制、注射痛、呛咳，以及术前、术中、术后生命体征、血氧饱和度的变化等。
1.5 统计
所有数据采用均数加标准差表示。采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验及χ2检验进行统计学比较，P值小于0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
见表1～3。
从麻醉效果观察，A组发生躁动比例为53%，B组为13.3%，P小于0.05，差异明显，显示B组麻醉效果更好。但发生肢动后只要及时给药，并不影响手术操作。丙泊酚用量A组远大于B组。A组注射痛、呛咳发生率较高。两组清醒后均有头晕头痛发生，A组发生率较高。A组发生呼吸暂停、舌后坠、短期内血氧饱和度下降明显，最低达70%，经手法开放气道及简易呼吸囊控制呼吸后恢复。B组呼吸较平稳，未发现呼吸暂停，舌后坠现象较轻，血氧饱和度下降不多。观察术前、术中、术后血压、呼吸、血氧饱和度3项指标，经统计学比较差异也较明显（P<0.05）。
3.讨论
人工流产是目前妇产科门诊较多的手术，手术时需扩张宫颈，通过负压吸引、刮宫、钳夹等方式取出胚胎组织，强烈的刺激会造成怀孕妇女很大的痛苦与不适，引起紧张恐惧、疼痛、恶心呕吐、反射性心率、血压改变等不良反应。为使受术者在舒适、无痛、安静、平稳的状态下完成手术，目前绝大多数妇女都选择静脉麻醉无痛人流终止妊娠，麻醉药物主要为芬太尼复合丙泊酚进行静脉麻醉。丙泊酚具有起效快、镇静效果好、半衰期短、恢复迅速、无残留作用等特点，但镇痛效果较差，所以常复合使用芬太尼或其它麻醉性镇痛药物。临床上对于孕期10～14周的病人进行终止妊娠时，由于胚胎发育相对较大，着床较紧密，负压吸引方法无法完成手术而采取人流钳夹术。因为手术时间较长，有的可长达20～30分钟左右，而丙泊酚麻醉维持时间短，约为3～5分钟，单纯应用丙泊酚麻醉则面临多次加推药物，且病人难免出现躁动，推药不及时可影响医生手术操作。丙泊酚抑制呼吸，推药过快或用量过大可导致呼吸暂停，血氧饱和度明显下降；丙泊酚还抑制心血管导致血压下降、心动过缓。芬太尼为为静脉麻醉常用的配伍药物，一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛、呛咳及出汗等，偶有肌肉抽搐；严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓。两药合用可增强麻醉效果，但也可能加重呼吸抑制，麻醉后出现恶心呕吐、头昏头晕等不良反应。咪达唑仑是一种水溶性苯二氮?类药物，它的刺激性小、作用时间短、效能强，对呼吸和循环功能抑制轻微，具有镇静催眠、肌肉松弛、顺行性遗忘的作用，与阿片类镇痛药和镇静药合用具有协同作用，既提高了镇痛效果，又相应延长了药物作用时间，还可以有效消除术中知晓和产生良好的顺行性遗忘作用。从本组临床实验观察，应用咪达唑仑以后明显减少了丙泊酚用量，芬太尼的用量也有所降低，从而减少了此两种药物的副作用。钳夹手术由于时间相对较长，手术中疼痛刺激较负压吸引术大，既需要用较强的镇静镇痛方法及相对较长的麻醉维持时间，又要避免药物用量过大产生的副作用，必须寻找一种更好的药物配伍方法，从本组临床观察效果显示，加用咪达唑仑行复合麻醉能很好地满足人流钳夹术的麻醉要求。一次性推注麻醉药物后能保持麻醉时间在10分钟左右，即使手术时间较长者也只需加推丙泊酚1～2次。而单用丙泊酚则可能加推药物3-5次，用量最多可达300mg以上，难免增加副作用。丙泊酚的副作用之一是注射痛，文献报道发生率为28～90%，可能为酚类物质对血管的直接刺激有关，大多为轻度至中度疼痛。芬太尼静脉注射后可能出现呛咳反应，发生率为28%～65%[3]，其机制还不十分明确，可能与其抑制交感中枢传出冲动，使迷走神经活性处于相对优势，从而引起支气管反射性收缩，兴奋相邻部位的快速适应性肺部牵张感受器诱发呛咳有关，也可能与诱发肺柱状上皮细胞释放组胺有关。对于两种药物副作用可以用静脉注射一定量的利多卡因予以抑制和缓解。从表三两组副作用比较，B组的注射痛、呛咳发生率较A组低，分析为咪达唑仑的镇静作用降低了患者对不良刺激的反应有一定关系。
由于使用咪达唑仑复合麻醉后，苏醒时间相应延迟，所以在麻醉中要严格掌握用药剂量，注意药物之间的相互作用。麻醉过程中注意观察各项生命体征，持续吸氧，并随时保持呼吸道通畅。如果估计手术可以在较短时间完成，就不必要加用咪达唑仑。如手术时间较长，则该方法较多次加推丙泊酚维持麻醉即具有明显的优越性，值得在临床上推广应用。
钳夹术在临床上主要用于怀孕在10～14周的孕妇终止妊娠。此阶段胎儿已经成型，手术时可能出现出血较多，时间较长，术后宫缩欠佳，甚至出现羊水栓塞的危急情况。手术医生和麻醉医生应高度重视，并做好相应应急准备。实行钳夹术的病员，有条件均应住院手术及观察。妊娠l0～12周，在准备充分的情况下，可以由有经验的技术熟练的医师在门诊手术。对于妊娠在13～14周，或有全身其他疾病，或身体较弱者必须收住院进行手术，并做好术后观察，以保证患者安全、平稳地完成手术。
【参考文献】
[1]魏军标.芬太尼、丙泊酚合并小剂量咪唑安定静脉麻醉无痛人流中的疗效及安全性分析（J）.岭南急诊医学杂志，2014，21（2）：169-170.
[2]叶军霞，顾勇伟.小剂量右美托咪定复合芬太尼在无痛人流术中的应用(J).浙江创伤外科，2014，19（2）：311-312.
[3]韩潮，黄绍强.不同药物对芬太尼呛咳反应的抑制作用（J）.复旦学报，2007,Jan,34(1):135-137.
论文作者:张述清
论文发表刊物:《医药前沿》2018年3月第8期
论文发表时间:2018/3/21
标签：芬太尼论文; 手术论文; 药物论文; 时间论文; 静脉注射论文; 呼吸论文; 副作用论文; 《医药前沿》2018年3月第8期论文;