中国农村人口医疗保障：穷人医疗干预视角的分析，本文主要内容关键词为：中国论文,视角论文,穷人论文,医疗保障论文,农村人口论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中国目前医疗保障缺乏和困难的三大群体有两大块是来源于农村的①，农村几亿人口中大部分没有医疗保险，尤其是8000万贫困人口陷入医疗困境；1亿多进城农民工中的绝大部分没有任何保险(高尚全，2006)。农村人口的医疗主要通过新型农村合作医疗制度和医疗救助来解决，到2005年6月底，全国有1.63亿农民参加了合作医疗。农民工也被纳入农村合作医疗保险对象，但由于他们的流动性强，费用征缴存在问题；一些大城市也有针对农民工的医疗保险制度安排，主要立足雇主缴费，因此也没有覆盖全部农民工，而且主要为意外事故和大病住院而保险，保障项目不足、保障水平不高。总体来看，农民工还是属于没有医疗保障的“农村人”。因此从绝对数看，包括农民工在内的农村人口构成了中国医疗困难群体的主体。本文把他们中大部分人界定为低收入的“穷人”，着重分析这一群体的医疗困境和对策。
一、穷人普遍遭遇的医疗困境
(一)疾病—贫困的恶性循环
健康具有一般商品特征，存在市场供需关系，健康既是一种消费品，也是一种投资品。医疗服务是健康的衍生需求。由于疾病的风险性和对于个人的偶然性，使得全世界各国的医疗费用支出都集中于少数人群，社会中30％的人在医疗服务中会分文未花，而1％的人则会花去社会30％的医疗费用，中国统计资料也显示10％的病人花费了75％的医疗费。正因为疾病风险及其负担的严重不均衡性，造成全社会大部分的医疗费用负担会降临到少数人身上，从而导致疾病和贫困之间的恶性循环，所以医疗制度需要对穷人特别关注。而现实生活中却往往存在对穷人医疗服务提供不足的问题，存在哈特反比保健定律和穷人—富人医患关系的差异。
(二)哈特反比保健定律：穷人通常获得医疗服务少、质量差
哈特反比保健定律认为，获得良好医疗护理的可能性与它服务的人群的需要程度呈反向变化趋势，即人们对卫生保健服务的要求越大，相同服务的质量就越差，服务也越不发达(斯坦因·U·拉尔森，2002)。他甚至认为在以社会平等为最高目标的福利国家公共保健服务上，也存在制度的实际作用与预期设定的目标(以人们的需求来分配服务)有较大差距的问题，哈特反比保健定律造成福利体制和保健发展存在着一种根本性的困境。
根据这一定律，一个地区社会地位低下和生活条件不良会导致人群中的健康问题。同时，相同的社会条件一般会通过许多复杂的机制产生不良的卫生保健，或至少造成卫生保健重负难以承受的问题，其中起作用的因素有医务人员从业地域选择严重偏离贫穷区域；基金预算的地方性和区域性加剧社会地位偏差因素的作用；被剥夺了社会权利的社区(如农村贫穷地区)没有政治等资源通过游说吸引医疗机构设置；而各种纯粹的私人投资的服务机构在缺乏政府有效激励和引导下，只会根据购买力决定的有效需求而非实际的医疗需要来分布。
从实证分析看，在许多发展中国家公共医疗资源确实总是流向富裕的城市中等阶层，而不是低收入的穷人；同时，治疗性医疗服务总是受到偏爱，而有效的初级医疗以及预防性服务总是遭到忽视，哈特反比保健定律在这些地区得到更充分的印证。
(三)穷人和富人医患关系不同：穷人的就医障碍导致其医疗服务需求难以满足
医学社会学分析认为，穷人和富人医患关系的不同造成穷人相对于实际需要的卫生服务利用率低于富人(哈特反比保健定律作用)有三个解释：经济支付能力、文化贫困和系统障碍。经济支付能力是指穷人没有经济实力购买他们所需要的服务，原因是服务成本过高、家庭收入过低和保险计划不全面。文化贫困解释源自穷人的态度和社会规范特征倾向于延迟对服务利用的假说，当收入减少时，对预防性体检和专业卫生观念的信任会减少，社会疏离程度增加(威廉·科克汉姆，2000)。
首先，现有的组织系统设置和气氛造成穷人就医障碍。穷人利用卫生保健公共体系时所遇到的组织系统障碍不仅包括服务地点远近和交通条件，而且包括治疗环境中缺乏人情味的和疏远的总体气氛。穷人重视人际关系，难以适应现代医疗机构的组织气氛。医院和门诊部的工作人员把按部就班地完成规定的工作作为主要职责，很少关心和回答病人的问题。研究发现，在公共卫生保健系统中的低收入病人很少得到预防性的检查服务(医生几乎不花时间向病人提供预防服务咨询和保健服务)，收费比较昂贵，候诊时间很长，医患关系也不融洽。这种状况竖起了一个使低收入病人气馁的巨大障碍，与低收入人群低下的经济支付能力和对专业卫生保健的消极态度交织在一起，阻碍了他们的求医行为。
其次，文化贫困促使穷人有依赖感和宿命感。在代表权威的医生面前，穷人显得特别无助，与现代医学技术格格不入。医院纵横排列的大型医疗设备和复杂的诊疗程序，正日渐把外行人的健康自我管理扫荡殆尽；对于生活在社会底层、受教育程度低，没有现代医学技术知识和经验的人来说，情况更是如此，当穷人需要直接面对医生时，他们的依赖性显得更加明显。
对中国农村大部分人而言，要到城里就医，面临的不仅仅是经济支付能力差的问题，而且有文化贫困和系统障碍造成的医疗服务数量和质量问题。
二、穷人医疗的政府作用：政策干预和制度安排
医疗领域与贫困相关的不平等作用因素有：(1)个人所处的环境决定的疾病感染风险差异所导致的不平等(如特定的工作环境)。(2)受个人自身条件所决定的疾病感染性差异而导致的不平等(与遗传和体质等有关)。当然以上两个因素对社会地位和健康结果也都有作用。(3)经济条件所导致的不同的疾病结果。(4)疾病结果反过来又会影响疾病流行和发展(Finn Diderichsen,2004)。
通过社会政策(包括健康政策和其他社会福利政策)设计可以从5个途径改善穷人遭遇的卫生保健不平等：(1)影响社会分层。(2)改变影响社会处境的具体状态(避免贫困、糟糕的住房条件，恶劣的工作条件，营养不良等)。(3)改变能导致疾病发生的特定状况，通过提供个人和公共资源，增加控制重要的生活条件如工作条件，这可以影响某种疾病导因，而且会影响疾病结果。最根本的是，如果一个社会有有力的社会安全网、积极的就业政策或者强大的社会融合力，可能会使如今的生活更少受威胁、并减缓那些缺少资金者和失业人员的社会压力。(4)改变疾病造成的社会后果，如通过劳动力市场、医疗保险筹资和疾病保险改变残疾人的遭遇。(5)影响宏观社会条件的政策，如果它能有助于社会融合和社区社会资本生产，就可以反过来产生良好的政策。
此外，根据前面分析，在政策干预中还要考虑改善穷人的医患关系。研究表明，拥有固定的保健来源被认为是求医行为的重要变量，在相对固定的医生—病人关系中，病人感觉相对舒适，而且对医生的诊断能力和治疗技术具有信任感。因此简单地通过扩大公共健康保险的覆盖范围来提高卫生服务利用率，有时候并不能满足穷人对服务的需要，还需要加强对低收入人群的健康教育，改变卫生保健的组织，为维护病人的尊严，给他们提供固定的医生和固定的医院的服务(威廉·科克汉姆，2000)。
对于一个国家来说，除了通过公共卫生直接干预弱势人群的基本生活条件，还要配合以其他的社会政策，如收入分配、就业等，最理想的是具有顾及穷人的医疗保险的制度安排。
三、中国农村人口的医疗风险：地区和阶层差异
中国农村人口总体的医疗保障低下，医疗现状大大差于城镇人口，农村人口内部因其社会阶层的不同和地区或收入的差异存在医疗的差异，不仅有8000万贫困人口面临医疗困境，还有许多人随时面临“因病致贫、因病返贫”的风险中，根本原因是缺乏有效的医疗保险制度设计，一旦生病，农民个人和家庭要承担主要的经济风险。
(一)农村人口的医疗风险的地区差异
中国居民医疗支出的不公平性很大程度上缘于地区差异。首先是农村和城市差距，相对富裕的城市家庭或多或少是医疗补贴独有的享受者，而广大的农村居民却很难享有补贴，医疗支出中的医疗补贴主要集中于城市中那些较为富裕的人群而不是穷人；这一倾向富裕人群的政策取向导致在繁荣的东部城镇居民获得的医疗补贴明显高于中部和西部城镇地区的居民(魏众、B.古斯塔夫森，2005)。
由卫生部组织的三次国家卫生服务调查则主要根据收入状况把农村地区分为四类，第一类是收入最高的富裕农村，约1.5亿人；第二类是收入较高的小康农村，约3.26亿人；第三类是中等收入地区，约2.3亿人；第四类是贫困地区，有4800万人。总体来看，7.6亿多农村人口中起码有约2.8亿人(中等和贫困地区的人)承受极其大的医疗风险(见表1)。具体来看四类地区农村人口的医疗风险差异由卫生投入支出、医疗费用水平及服务有效需求以及医疗保险程度差异所造成(见表2)。
表1 三次卫生服务调查四类地区收入情况
调查范围富裕地区小康地区中等地区贫困地区
人口(％) 20.02
42.47 31.20 6.30
推算的人口总数[*](万人) 15385.3532638.923984.03 4842.71
收入(元)
1993年 927 677561 441
1998年 1492 1133960 615
2003年 1774 1226
1087 666
人均卫生费支出(元/人)
1993年 71
63 5836
1998年 89
77 7343
2003年 167 12412881
注：*根据国家统计局2003年《中国统计年鉴》中农村人口总数7.6851亿乘以各类地区占四类地区比例得到的推算数。
资料来源：卫生部网站(http://www.moh.gov.cn/news/sub_index.aspx? tp_class=C3)；国家统计局网站(http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/yb2004—c/indexch.htm)；卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社，2004年。
表2 农村四类地区卫生事业费支出结构％
富裕地区 小康地区 中等地区贫困地区
1998年
2002年 1998年
2002年 1998年
2002年 1998年
2002年
卫生事业费(万元)4786 66412429 41251026 2094 575 1129
人均卫生费总支出(元/人)164.4263.1843.65 44.4
医院经费(％)
63.43 59.4
43.7639.63
40.0545.17
39.4742.24
中医院经费(％) 10.1511.41
12.6813.79
10.3310.748.8611.16
卫生院补助(％) 18.6517.84
32.6836.33
38.3033.14
41.73 30.2
防治防疫(％)4.09 5.786.01 5.726.62 5.256.6011.16
妇幼保健(％)2.92 4.892.92 3.393.60 4.392.08 4.16
中等学校和药检机构(％) 0.73 0.661.93 1.111.07 1.281.21 1.06
资料来源：卫生部网站(http://www.moh.gov.cn/news/sub_index.aspx? tp_class=C3)；卫生部统计信息中心编：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社，2004年。
1.卫生投入和支出不足催发个人医疗风险
经济发达农村对卫生的投入多于经济落后地区，且差距有扩大的趋势。从卫生事业费支出看，1992～2002年，在各类地区均呈现上升趋势，其中医院经费支出所占比重较高，而防疫站、妇幼保健站、药品检验机构经费支出比重较低。各县卫生事业经费主要用于医疗机构，各级各类医疗机构约占卫生事业费支出的90％，富裕地区投入医院的经费占一半以上，其他三类地区都在40％左右，而投入卫生院的经费比例则较高，达到30％～40％。卫生经费中投入防治防疫和妇幼保健等公共卫生的经费则都在10％以下，贫困地区在2002年达到15％，与该地区传染病等增加有关。1992年以前的卫生事业经费(不包括计划生育经费和基建投资)收支基本相抵，略有节余，但到1992年以后，卫生事业费② 出现超支现象。
2.个人医疗风险抑制有效需求
农村人口所处的社会经济和公共卫生状况决定了他们是医疗服务需要的主要群体，但是需要要变成需求，就取决于供给情况和支付能力。
首先，从供给角度看农村医疗的可及性指标之一是离医疗机构距离，除贫困地区外，其余三类地区超过55％的住户距离最近医疗机构在1公里以内；而边远的贫穷地区，就医可及性越来越差，住户距离最近医疗机构超过5公里的比例10年来呈上升趋势，从10％左右增加到18％。
其次，医疗费用影响有效需求。过去10年门诊费用、住院医疗费用上涨十分明显，扣除物价上涨因素(按消费指数进行调整)，总的来说农村地区每一门诊医疗费用10年内增加1.25倍，每一住院医疗费用增加1.69倍；而且上涨处于加速度，门诊前5年年均上涨幅度为2.42％，后5年高达14.74％。住院后5年费用上涨的幅度也远远大于前5年的上涨幅度。住院医疗费用抑制着有效需求。从住院平均医疗费用占年人均收入比重看，基本趋势是越穷的地区占的比重越大，经济负担越重；而且随时间推移，这种负担越来越大，原因是农民没有任何医疗保险，农民收入增长远远赶不上医疗费用增长。从全国看，医疗费用增长速度普遍快于GDP和收入增长，而农民的收入在这些年几乎停滞增长，因此到了2003年，次均住院费在农村所有四类地区都超过了当地年人均收入，在富裕地区住一次院相当于要花费一个人一年的所有收入，在小康和中等地区是超过了当地年人均收入的20％，在贫困地区更是要达到当地年人均收入的1.5倍(见表3)。
表3 四类地区住院医疗费用及变化
富裕地区 小康地区 中等地区 贫困地区
直接费用(元)
1993629
581
521
356
1998
1023
854
815
546
2003
1889 1566 1265 1026
增长比例(％)
1993～1998 10.22 8.01 9.36 8.89
1998～2003 13.05 12.91 9.18 13.46
住院平均医疗费用/年人均收入(％)
1993
67.8585.81 92.86 80.72
1998
68.5675.37 84.89 88.78
2003 106.48
127.73116.37154.05
资料来源：同表2。
从表4可见，农村四类地区的农民因病需要住院而未住院的原因中因经济困难导致的比例越来越高，都达到70％多，即使在经济相对发达的富裕地区也不例外，而且是该比例增加最快的。
表4 四类地区因病需住院而未住院原因％
年 份自认病轻
无时间 经济困难 服务差 无床位
其他
1993
19.5210.2747.95 0 2.7419.52
1998
18.1 6.33 63.8 0.68
0
11.09
2003
12
577.6
— — 5.4
1993
15.3612.0963.15 0.19
2.886.33
1998
28.026.73 54.12 0.41
0.2710.44
2003
15.8 3.2 74.9
— — 6.1
1993
17.2711.7 61.14 1.11
0.847.94
1998
15.484.86 70.26 0.30.150
2003
15.8 4.6 75.5
— — 4.2
1993
9.47 9.82 67.72 1.75
3.168.07
1998
15.2 4.19 69.38 0.44
0
10.79
2003
15.6 5.2 73.6
— — 5.6
再者，两周就诊率受制于经济能力。小康和中等地区的两周就诊率比较高，富裕和贫困地区两周就诊率比较低，但其原因不同，后者主要是因经济原因不及时就诊造成的。根据第三次卫生服务调查，富裕和小康地区两周患者未治疗原因主要是感到病情轻(占一半左右)，其次是出于经济困难(30％左右)；由于经济困难而没有治疗的人群在中等地区和贫困地区则为首位原因，所占比例高达40％～50％，病人住院后主动要求出院的比例也较高，反映主要原因是经济困难的在各类地区都达60％以上，在贫困地区达73％。
3.医疗保险缺乏加剧医疗风险
如果有医疗保险，少数人的疾病风险由集体或社会成员共同承担，落到个人的负担就能大大减轻，但是由于农村人口中80％是没有任何医疗保障的，因此对这些农民而言，疾病尤其有重大疾病的风险全部降临到不幸的个人和家庭头上，使生活本来就拮据的大部分农民不堪承受，只能少看病、不看病，因此住院费用上涨的直接后果是造成农村人口因病需住院而未住院的增加，从调查反映出“因病需住院而未住院”的主要原因是“经济困难”就足以显示住院费用负担之沉重。
2003年合作医疗只覆盖10％的农村人口，在富裕地区和贫困地区的比例略高，达17％和24％，小康地区为6％，中等地区仅为0.7％。总体来说农村合作医疗水平有限，导致所有不同类别地区未住院原因构成基本一致，因经济困难未住院人群呈上升趋势，农村人口对门诊和住院不满意的首要原因都是医疗费用贵。
(二)农村人口医疗风险的阶层差异
按照阶层可以把农村社会人群分为先富层、温饱层和贫困层(朱宝月，2004)。先富层由暴富户、富户和小康户构成。先富层发展历史较短，又散居在不同的乡村，但其资本的积累和对财富的占有量，已达农村财富总量的40％～50％。暴富户和富户一般只占农村人口的10％～20％。包括小康户的先富层根据职业包括农村管理者(6％)、农村私营企业业主(2％)、农村个体工商户(5％)、农村知识分子(2％)、农民工(20％)，加上占农村户籍人口60％的农业劳动者中一部分③，先富层可占到目前农村人口的30％～40％。但具体比例根据当地经济情况又有所不同，东部沿海富裕地区的比例较高。
温饱层由丰裕户、有余户和自给户构成。丰裕户一般占该阶层的1/3以上；有余户是以种地为主的纯农户，占该阶层的多数；自给户50岁以上的人居多，占该阶层的少数。温饱层构成目前农村人口的主体，占农村人口的50％～60％，遍及全国的广大乡村，尤其在中部农村地区占绝大多数。他们的医疗风险应付状况是，遇到头痛、感冒等需要打针、吃药的小病随手就来，但若得了需要上万元，甚至几万元的大病就要靠亲朋好友帮助，才能医治，有些户因无力医治，就只能让病人“顺其自然”。他们是受大病威胁容易致贫的人群，是农村合作医疗要重点解决的人群。
贫困层由超生户、灾难户、懒散户和赤贫户构成。灾难户致贫的原因多为：天灾、病难和横祸；懒散户素质差，致富的路子少，打工怕累、经商怕赔、种地嫌苦，宁愿苦熬不愿苦干；赤贫户主要由鳏寡孤独户构成，一般都丧失了劳动能力，一无所有，主要靠集体和国家的救济过活，他们是乡村中最困难者。贫困层是目前农村中生活极艰苦者，一般只占农村人口的百分之几，他们的医疗现状是“小病靠挺、大病靠命”，除了依靠农村合作医疗，还需要医疗救助来补充。
2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示，中国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4％上升到48.9％；患者应住院而没有住院的比例高达29.6％；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3％，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的(董伟，2006)，这一比例与上述温饱层、贫困层的比例正好基本一致，说明他们是遭遇农村人口中看病难和看病贵的主体。
四、制度设计存在的问题
针对农村人口的医疗风险和困境，国务院推出新型农村合作医疗制度加以缓解，目标是2008年基本覆盖全部农村。一般来说，完整的医疗卫生制度系统包括卫生经费筹集、医疗保险和医疗服务的组织、政府的调控、行政及市场的激励机制几个环节。《2000年世界卫生报告》提出卫生系统的几个功能中卫生筹资最重要，因为它直接影响筹资的公正性目标的达到，而且对提供服务和创造资源也有影响；政府对人群总体健康所负责任的管理也极为重要，因为它将对其他功能实施产生影响④。新型农村合作医疗制度承担着农村医疗卫生系统最关键的筹资及其资源分配的作用，对政府来说，它是解决“三农”问题的重大举措，是构建农村医疗卫生系统的重要载体，也是建设社会主义新农村重大内容之一。但是，目前的制度安排对于最基本目标——解决农村人口的医疗困难，还有一些差距。
首先，由于筹集资金总量有限以及为了控制道德风险，新型农村合作医疗也设置了起付线、共付水平和封顶线，目前共付部分仍然很高(共付比例在多数地区达到30％～50％)，对于低收入的农民来说，更难支付现金部分，这就限制了这种保险对贫困家庭的用处，贫困家庭依然因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医，一来可能丧失吸引力，二来有可能导致医疗服务利用率的下降，造成贫困家庭即使参加了合作医疗，也不敢住院(哪怕住院治疗是必要的)。对患者过分严格的约束特别是过高的患者自付比例必然会导致参保积极性的下降，自然也危及新型农村合作医疗的公平性。
其次，自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体，也就更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗保障，这样客观上形成了富人既富又有保障，穷人越穷越没有保障，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，导致了“穷人补贴富人”的逆向转移支付，显然与社会保障济贫、防贫的目的相悖，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者转移支付和缓解社会不平等的基本原则。王宏等(2005)研究发现，低的补偿率或高的共付率将使那些富裕或健康的农民比那些穷的或患病的农民从制度中获得更高的利益。高梦滔(2004)在对云南省新型农村合作医疗试点县的研究中发现，新型农村合作医疗的操作显示出富裕农民在医疗服务的利用和补偿方面有优越权。同时，他们也发现富的镇比穷的镇有更好的医疗服务的可及性，并且能够获得更高的补偿额。胡善联等在一个县也得到了相似的发现，通过比较不同收入水平的参保者和村的医疗服务利用及补偿差距，他们发现一个明显的不平等的趋势：家庭收入水平越高和所在村越富裕，他们可以利用的医疗服务越多，并且他们能够获得更多的补偿(Mao,2005)。
再次，新型农村合作医疗基金主要用来支付重大疾病或住院费用的补偿，事实表明，这会造成目前制度人群实际获得的补偿比例低，补偿水平低，影响到群众自愿参与积极性。保障目标依然定位为保大病，不能满足大多数人对基本医疗的需求，也不可能获得良好的投入绩效。低水平大病统筹无法达到防贫目的，患者最终能够报销的比例仅在30％左右，即使东部地区的县对30000元的大病补助标准也仅在30％～40％之间。这样的方案对保大病、防贫的作用十分有限(Mao,2005)。一方面由于制度设计限制，新型农村合作医疗总体受益比例低。迄今为止仅有3.1％的参保者获得住院支出25.35％的补偿，平均补偿水平只有32元(西部地区只有19元)；住院负担虽有所减轻但还是很高，最高住院支出占人均收入比例总体在65.4％。另一方面，合作医疗基金却有很大的剩余，全国平均有接近13.3755亿元的节余，剩余基金占总额的34.28％，西部最高剩余率达到55.98％。剩余原因一方面是保障水平低，另一方面是节余较高，说明补偿方案的制定有待进一步改进与提高新型农村合作医疗实际保障水平(Mao,2005)。
最后，新型农村合作医疗针对大病住院保险的初衷也是为了减轻给农民带来沉重经济负担的昂贵的住院费用，但是如果对医院医疗费用增长没有节制，或者仍然赶不上农民收入增长速度，这个良好愿望的实现也会大打折扣。根据卫生部第三次卫生服务调查，目前各县的卫生事业经费投入也主要用于医疗机构，各级各类医疗机构约占卫生事业费支出的90％。富裕地区主要投入县医院的经费，要占一半以上，其他三类地区都在40％左右，这三类地区投入卫生院的经费比例达到30％～40％。农村的各级医疗机构成为医疗经费超级吸纳器，其能量远远大于筹资力度和农民的可支配收入增长力度，这成为农村医疗卫生制度可持续发展的根本威胁。因此，控制农村医疗机构无节制、超有效需求的费用膨胀是未来制度改革的严峻挑战。此外，还要考虑具有以贫困农民医疗需求相适应的医疗环境，减少和消除农民因文化贫困和系统障碍造成的医疗服务数量和质量问题。
注释：
①另一块是城市人口中医疗困难群体，主要包括城市下岗职工等在内的城市低保对象，约2200万人。
②从卫生经费的来源看，主要包括当地地方财政对卫生的预算或差额预算拨款、上级部门的专项补助、卫生基本建设费用等。
③从农村户口农民的从业情况来看大致可分为七类，即农业劳动者、雇工、农民工、农村个体工商户、农村私营企业业主、农村知识分子、农村管理者，他们的政治地位和经济收入水平有差异(廖星成，2004)。
④卫生系统的目标是良好的健康、反应性和筹资公正性。首先，良好的健康可以从两方面来达到，一是使全人群平均健康水平达到最佳，二是将个体与群体之间的健康差异降至最小。健康可用健康调整期望寿命测量，这一指标考虑了失能状态下生存的时间。其次，反应性测量了卫生系统在提供非医疗方面的卫生服务时的绩效，它涉及卫生系统以服务对象为中心和对人的尊重两个部分。对人的尊重包括对个人尊严的尊重、保密性和自主权，世界卫生组织将以服务对象为中心部分分为及时关注、基础设施的质量、社会支持网络的可及性和选择服务提供者四个方面。人群间总体水平和分布的区别同样适用于反应性。第三，筹资的公正性要求家庭卫生支出应根据支付能力而不是因患病实际承担费用进行分配，在一个公正的筹资系统中，每个人都应该得到财物保护，因此卫生系统尽量充分依靠与个人患病和利用无关的预付保险金至关重要，我们这时只考虑分配问题(Guy Garrin等，2002)。
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