孟爽
（石家庄二院 河北石家庄 050051）
【摘要】 对1例糖尿病酮症酸中毒并上消化道大出血患者进行纠酸、抑酸、止血、补血、降血糖、大量补液、改善循环等对症治疗。密切观察病情变化，加强心理护理，监测血糖、积极补液、止血、输血，纠正酸中毒的护理，做好健康教育。
【关键词】糖尿病;酮症酸中毒;上消化道出血;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）12-0178-02
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见、最严重的急性并发症，由于感染、胰岛素治疗不当或治疗中断、饮食不当、应激状态等诱因引起糖尿病代谢紊乱加剧，以严重高糖、脱水、高酮血症及代谢性酸中毒为特征[1]。DKA起病急，病情复杂，必须及时抢救否则病死率高，合并急性上消化道出血的更危险。2015年8月我科成功救治1例糖尿病酮症酸中毒并上消化道出血患者，现将护理报告如下。
1.病例简介
患者，男，60岁，因晚餐后出现恶心、呕吐，呕吐物为鲜红色血性胃内容物1000毫升，由120送入我院，遂以“上消化道出血”收入我科。患者既往有糖尿病7年，口服阿卡波糖50毫克每日3次二甲双胍500毫克每日2次降糖治疗，空腹血糖控制在6.3～7.0mmol/L，入院时患者神志清楚，精神极度萎靡，体温36.5℃，心率120次/min，左下腹及脐周轻度深压痛，急查血常规示：白细胞20.1×109/L；生化示：钠155mmol/L，氯92mmol/L，血糖35.11mmol/L，动脉血气：pH 7.1，二氧化碳分压13mmHg，氧分压158mmHg，碱剩余-26.7mmol/L，二氧化碳总量3.2mmol/L；尿常规：尿糖(+++)，酮体(+++)。诊断为“糖尿病酮症酸中毒、中度等渗性脱水”，立即给予迅速建立3～4条静脉通路，一条补液，一条持续泵入奥曲肽，另一条泵入胰岛素降血糖。复方氯化钠注射液补液，5%碳酸氢钠125ml纠酸，埃索美拉唑抑酸、血凝酶止血，胰岛素6U/h泵入及头孢美唑抗感染治疗。入院8小时复查血常规：白细胞11、10×109/L，血糖16、0mmol/L;血气分析：pH7.32，二氧化碳分压18mmHg，氧分压226mmHg，碱剩余-15.8mmol/L，二氧化碳总量9.8mmol/L。而后患者血糖给予胰岛素泵调节、禁食、胃肠减压、止血、抑酸、补液、输血及对症支持治疗，3天后血糖控制达标，无新鲜出血，少量进食，住院2周好转出院。
2.护理措施
2.1 密切观察患者病情变化
患者病情复杂，变化快，入院后立即给予去枕平卧，绝对卧床。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者呕吐时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予低流量氧气吸入，床旁心电指氧监护，床旁备吸引器，胃肠负压引流，密切观察患者的神志、瞳孔，监测血糖和生命体征变化，每半小时记录1次，同时准确计算出入水量，观察患者口唇、面色、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情况，有无烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、甚至昏迷等休克表现。观察引流物、粪便及尿液的性质、颜色和量，患者有无腹痛、腹胀等腹部症状和体征的出现，准确记录。加强基础护理：包括口腔、皮肤、呼吸道、会阴、足部、血管护理等。重点是口腔护理，可用生理盐水擦拭预防口腔感染和呼吸道感染，并给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。
2.2 快速补液、止血、输血的护理
静脉输液是抢救DKA首要的、最关键的措施，入院后立即建立三条静脉通道，一条作为小剂量滴注胰岛素用，一条用于止血、输血补充血容量，一条用于快速补液抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等[2]。此病人无心力衰竭症状，快速补充血容量，改善周围循环和肾功能，首先用复方氯化钠注射液，补液速度较快，在2h内输1000～2000ml，12小时给总量的1|2及当日尿量之和，其余补液量在24h内输入。根据血压、心率、尿量、末梢循环等情况决定输液量和速度，密切观察静脉穿刺部位保证液体顺利输注。
2.3 胃肠负压引流管的护理
妥善固定，胃管固定要牢固，防止移位或脱出，血凝酶2000单位与云南白药0.5克每4小时交替胃管内注入，用药后夹闭胃管半小时后连接负压引流盒。保持胃管通畅，维持有效负压。引流装置每日更换一次，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐消失。停胃肠减压拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。观察胃肠减压后的肠功能恢复情况。
2.4 严密监测血糖变化
本病因胰岛素绝对或相对不足引起，需用胰岛素治疗。胰岛素0.1U／(kg?h)泵点，当血糖降至14mmol/L以下再行用糖，输5％葡萄糖，并加入胰岛素(每2g～4g葡萄糖加入1U胰岛素)，直至血酮消失，胰岛素治疗期间严格监测血糖、血酮、尿酮变化每小时监测血糖1次，病情平稳后每2～3小时监测1次防低血糖、脑水肿。待血糖动态稳定良好后，改为每日3次。本例患者入院后12h血糖控制在15mmol/L左右。
2.5 纠正酸中毒的护理
密切观察患者呼吸频率、意识、脉搏、血压变化，酮症酸中毒患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐，呼吸加速，呼气时有酮味（烂苹果样气味），随着失水加重出现脱水，尿量减少，皮肤干燥无弹性，眼球下陷，严重时可出现休克，表现为心率加快、脉细速、血压下降、四肢厥冷等，急查电解质及动脉血气分析，根据分析结果补碱，避免过量，因碱性药物用量过多，可引起反常性脑脊液中毒，甚至诱发脑水肿，加重组织缺氧[3]。补碱时合理安排给药顺序，避免碱性药与胰岛素使用同一条静脉通道，防胰岛素药价降低。患者入院后示pH 7.1，立即给予5%碳酸氢钠125ml静脉输入，以迅速纠正酸中毒，入院5h再次行血气分析显示pH 7.31，说明纠正酸中毒有效。入院20h患者突然出现烦躁不安症状，急查血气分析示pH 7.0，患者酸中毒症状较前加重，迅速给予5%碳酸氢钠200ml静脉输入后再次行血气分析示pH 7.35，酸中毒予以纠正，及时准确地采集血气分析，对于纠正酸中毒很有意义。
2.6 心理护理
对于突如其来的病情变化，患者存在紧张不安、恐惧心理，加强心理护理，使病人情绪稳定，消除顾虑，才能提高病人的治疗依从性，很好地配合治疗护理[3]。护理人员应此时要关心体贴患者，安慰鼓励患者，耐心细致的讲解疾病的发病机理，发展和转归，各项治疗和用药的目的，做好心理疏导取得病人信任，消除悲观、焦虑，恐惧心理，同时与患者家属沟通，在生活上细致的照顾患者，使其树立治疗本病的信心，积极配合治疗和护理。
2.7 健康教育
2.7.1疾病知识指导，糖尿病酮症酸中毒和上消化道出血的发病原因的知识介绍，临床表现，治疗方法和保健知识。
2.7.2饮食指导，出血活动期间应禁食，出血停止6小时后进食温凉的流食，如无不良反应，逐步过渡到半流食或普食。饮食要规律避免进食糖类、生冷硬或刺激性食物，避免吃浓缩的碳水化合物。
2.7.3活动指导，酮症未消及出血期间应绝对卧床休息，减少搬动次数，待病情稳定后根据患者的自身条件选择适当的活动方式，注意劳逸结合，避免过度劳累。
2.7.4出院指导，出院前教会患者疾病预防的知识，血糖监测的方法，保持心情愉快，为摆脱不良情绪困扰，糖尿病患者可采取以下几种方法；加强健身运动，观赏花草，欣赏音乐疗法，多接触自然光线，进行自我安慰法，培养有益的兴趣爱好。糖尿病患者生活应规律预防感染，大多数DKA患者均是因感染诱发，给予保暖等保护性措施，预防感冒等其他感染发生指导患者识别高血糖和低血糖的症状和处理；出院后按医嘱服用降糖药物；注意观察大便颜色，出现呕血或黑便后及时就诊，定期门诊复查。
3.讨论
糖尿病酮症酸中毒合并消化道出血发病急促，病情重，处理不当危机生命，消化道出血与糖尿病酮症酸中毒发生时的应激反应有关。糖尿病酮症酸中毒时应注意保护胃黏膜，密切观察病情变化，加强心理护理、立即止血，快速补液的护理、纠正酸中毒的护理，严密检测血糖变化及密切关注出血量，促进患者早日康复。
【参考文献】
[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学，第4版.北京：人民卫生出版社，2006：4，17.
[2]刘会利，糖尿病酮症酸中毒并上消化道出血1例的护理，中华现代护2010，7，7卷13期，个案护理.
[3]耿英杰.2型糖尿病人服药治疗依从性研究，护理研究，2007，21(8B)-2083.
论文作者:孟爽
论文发表刊物:《心理医生》2015年12期供稿
论文发表时间:2016/5/9
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