周斌 (常州市第四人民医院普外科 江苏常州 213032)
【摘要】目的 探讨三孔结扎法腹腔镜阑尾切除术的可行性和效果。方法 80例患者在气管插管全麻下采用三孔结扎法行腹腔镜阑尾切除术，脐部下缘置入10mmTrocar作为观察孔，脐与耻骨联合连线中点处置入10mmTrocar、右侧腹直肌外缘2cm平脐处置入5mmTrocar作为操作孔。阑尾系膜及根部分别以丝线结扎并切断，阑尾残端行缝合包埋。阑尾自穿刺孔取出，不须缝合皮肤切口。结果 80例手术均获成功，无中转开腹，手术时间平均50分钟，术后平均住院时间3.5天，无腹腔内大出血、腹腔脓肿及粘连性肠梗阻、切口感染等并发症。结论 在腹腔镜阑尾切除术中采用丝线结扎，荷包缝合包埋等传统技术处理阑尾系膜及残端是安全可靠的。
【关键词】阑尾切除术 腹腔镜 缝合打结技术
【中图分类号】R615 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）39-0266-02
腹腔镜阑尾切除术（LA）作为一基本术式已在各地广泛开展，手术方式亦不断得到改进。我院于2012-2013年行三孔结扎法腹腔镜阑尾切除术80例，效果满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料：80例LA患者，男46例．女34例，年龄12～75岁，平均35岁，其中单纯性阑尾炎33例，化脓性阑尾炎28例，坏疽、穿孔性阑尾炎11例，慢性阑尾炎8例。合并肠粘连9例，同时行肠粘连松解术。
1.2 手术方法：常规术前准备，排空膀胱。采用气管插管全麻。于脐下缘做弧形切口为观察孔，插入气腹针快速注入二氧化碳气体建立气腹，气腹压维持在1.5～2.0kPa。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然后插入10mmTrocar，置入30度腹腔镜探查腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察，避免遗漏和感染扩散。排除其他疾病可能后，于脐与耻骨联合连线中点处置入10mmTrocar、于右侧腹直肌外缘2cm平脐处置入5mmTrocar作为操作孔。患者改头低足高、身体左侧倾斜30度卧位，以使肠管与大网膜离开右侧髂窝，充分显露回盲部。术者和助手立于患者左边头侧方向，先吸净腹腔脓液，顺结肠带找到阑尾，周围炎性粘连包裹者用无损伤抓钳或吸引器进行推、拔、吸法钝性分离，膜性粘连以剪刀或电凝钩锐性分离。用抓钳提起阑尾，于阑尾根部无血管区用电凝钩切开系膜浆膜层，分离钳开窗后带入一段长约10cm的普通4号丝线，结扎阑尾系膜。如阑尾系膜较厚或水肿严重，也可分束结扎。用电凝钩切断系膜，暴露阑尾根部。距阑尾根部0.5cm处用7号丝线双重结扎，于线结间剪断阑尾并电灼残端黏膜组织。若阑尾完整且不大，则从操作孔Trocar中取出，若阑尾直径大于1cm，则放入标本袋从观察孔取出，避免阑尾直接与穿刺孔组织接触，全程防止阑尾污染伤口。阑尾残端用3-0带针可吸收线作荷包或“Z”形缝合包埋，方法同开腹手术。若腹腔炎症较重，可从右侧穿刺孔中置入引流管进行腹腔引流。术区探查无异常后取出操作器械，放出二氧化碳，清点器械。脐部切口腹膜、腹白线缝合一针，皮肤切口不予缝合，用创可贴拉合即可。
2.结果
本组80例LA全部成功，无中转开腹，平均手术时间50min。未发生腹腔内大出血、腹腔脓肿及粘连性肠梗阻、切口感染等并发症。放置腹腔引流管18例，均于术后1～2天拔除。术后第1天即可下床活动、进食。患者住院最短3天，最长住院5天，平均住院3.5天。术后随访1～6个月均无明显不适症状。
3.讨论
LA手术创伤小，疼痛轻，对腹腔干扰小，术后肠功能恢复快，可明显减轻腹腔粘连的机会，降低术后腹痛、肠梗阻、女性不孕的发病率。术中主要靠体位改变来达到阑尾显露，不必过分牵拉组织。视野清晰放大，操作精细，具有诊断和治疗的双重功能。可全面探查腹腔，早期发现腹腔内其它合并病变，避免误诊和漏诊。能在直视下抽吸腹腔积脓、积液，减少术后腹腔脓肿的发生，术后阑尾经穿刺孔取出，避免污染切口，减少切口感染率。尤其适用于腹部肥胖，诊断欠明确的急腹症及对腹部不留瘢痕有较高要求者。[1]
妥善处理好阑尾系膜及根部是手术成功的关键。[2]处理阑尾系膜有多种方法，以往常用钛夹夹闭阑尾血管[3]，亦有用超声刀或线形切割缝合器处理阑尾系膜。除了相应地增加了手术成本外，因钛夹是金属材料，存留体内不能吸收，暴露于脏器间，能引起并发症且会对该部位以后做CT及核磁共振等影像学检查造成干扰，如产生伪影、强光折射等影响附近组织观察[4]，在病人心理上产生影响[5]。而且阑尾炎症易波及系膜，系膜水肿严重时，使用钛夹易造成系膜切割，阑尾动脉可能回缩引起出血。而使用钛夹夹闭阑尾根部易出现割裂阑尾、钛夹松动脱落，甚至发生肠漏等现象。使用圈套器套扎阑尾根部则不易掌握力度，阑尾炎症较重时，用力过大可能会割断阑尾，以至残端处理困难。因此我们在LA术中均使用普通丝线结扎阑尾系膜及根部，其优势在于：丝线成结性好且牢固，尤其不受阑尾系膜水肿、根部增粗的影响，对炎症明显、较粗短的阑尾更为合适。腔内结扎可根据炎症水肿的程度，控制用力的大小，逐渐用力，直至结扎可靠。手术中未使用钛夹、圈套器、超声刀等设备，避免了术后钛夹尖摩擦刺激周围组织产生肠粘连、肠梗阻及疼痛等对机体的不利影响，同时有效降低手术费用，使得该手术得以推广。[6]
文献报道腹腔镜阑尾切除术后一般不作包埋，但我们考虑阑尾残端暴露于腹腔，增加了粘连和感染的机会，于是按开腹手术方法对阑尾残端作荷包缝合包埋处理，以消除创面，减少腹腔粘连的发生，在理论上讲应是进一步减少了创伤。根据我们自身体会，在由技术成熟的医师实施包埋操作时并不明显增加手术时间，因此可视术者自身经验及患者术区条件酌情选择。
腹腔镜阑尾切除术是在成熟开腹手术基础上发展而来，随着术者操作经验的提高，术中采用丝线结扎，荷包缝合包埋等传统技术处理阑尾系膜及残端是安全可靠的，并对患者长远健康是有益的，值得推广。
参考文献
[1] 肖丽玲，王存川，陈均，等.腹腔镜阑尾切除术的技术改进[J].腹腔镜外科杂志，2004,9（1）：39
[2] Pire A.Laparoscopic appendectomy [J].World J Surg，1993,17（1）：29
[3] 陈道瑾，甘毅，吴君辉，等.腹腔镜下钛夹法治疗阑尾炎（附213例病例报告）[J].中国内镜杂志，2004,9,60-62
[4] 杨明川，刘翠.改良三孔法无金属残留常规腹腔镜阑尾切除术68例报告 [J].腹腔镜外科杂志，2005，10（3）：180
[5] 凌幸发，曾锋.腹腔镜阑尾切除术的临床分析（附109例报告）[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16（4）：319
[6] 颜延华，王悦明，刘晶.无钛夹腔内打结法腹腔镜阑尾切除术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2004,9（2）：114
论文作者:周斌
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-10
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